Accident du travail, maladie professionnelle : place du médecin de recours ?

En France, c’est à la victime d’apporter la preuve de son préjudice. Cette règle de Droit s’applique au domaine de la santé, y compris pour les accidents de travail ou les maladies professionnelles, bien qu’il existe pour ceux-ci la présomption d’imputabilité. S’il veut voir son dommage évalué équitablement, l’assuré social se doit d’apporter les éléments de preuves des séquelles physiques et/ou psychiques qu’il présente. Dans cette démarche très technique qui rebute parfois son Médecin traitant, il peut être assisté d’un médecin conseil indépendant, appelé encore médecin de recours.

Les décisions du médecin conseil de la Sécurité Sociale notifiées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie peuvent être contestées.

La procédure dépendra du type de décisions :

1/ Vous souhaitez contester le refus de la Caisse de reconnaître l’origine professionnelle de votre maladie ou de votre accident.

Il vous faudra alors saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S.).
Le Juge nommera un Expert médical qui, après vous avoir convoqué, après avoir étudié votre dossier, vous examinera et donnera ses conclusions au Juge.
Cette expertise est soumise aux règles du Droit Commun. Elle est contradictoire. C’est-à-dire que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut se faire représenter par un avocat et assister par un médecin conseil de la Sécurité Sociale.
Il en est de même pour l’assuré social demandeur.

2/ Vous n’êtes pas d’accord avec la date de consolidation fixée par le Médecin Conseil, dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

Ce recours est régi par l’article L141-1 du code de la Sécurité Sociale qui prévoit la désignation d’un commun accord entre le médecin conseil de la Sécurité Sociale et le médecin traitant d’un médecin expert qui jouera un rôle d’arbitre, ses conclusions s’imposant aux parties. Celles-ci informées de la date de l’examen de l’assuré sont invitées à formuler par écrit, leurs observations et elles peuvent assister à l’examen de l’expert.

3/ Vous estimez que vos séquelles d’accident du travail ou de maladie professionnelle ont été insuffisamment évaluées par le médecin conseil de la CPAM, que le taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) proposé ne correspond pas à vos séquelles.

Il vous faudra formuler un recours devant le Tribunal du Contentieux et de l’Incapacité. Le décret du 4 juillet 2003 a fixé le cadre juridique de votre recours. Le Président du Tribunal a la faculté de solliciter, en temps et en lieu de l’audience, l’avis d’un médecin consultant. L’examen de ce dernier n’est pas contradictoire. Ses conclusions sont soumises au Juge, au moment de l’audience. Le Tribunal prend une décision dans la suite immédiate de celle-ci.
Certains Tribunaux du Contentieux et de l’Incapacité demandent des avis expertaux extérieurs. Les décisions, en première instance, des Tribunaux du Contentieux et de l’Incapacité, sont susceptibles d’appels devant la Cour Nationale située à AMIENS.
Devant la complexité de ces contestations, l’assuré aura tout intérêt à se faire assister à chacune des étapes de sa contestation.

Spécialité aux confins du Droit et de la Médecine, les médecins de recours sont peu connus, peu nombreux.

Vous pouvez aisément retrouver une liste de praticiens indépendants, spécialistes en évaluation du dommage corporel sur le site de l’ANAMEVA. Vous trouverez sur ce site les compétences nécessaires de ces praticiens pour exercer, leur mode de fonctionnement, mais aussi leurs rémunérations.

De façon synthétique, suite à votre demande, le médecin de recours :

  • Jugera de l’opportunité de celle-ci et des possibilités de poursuite.
  • Préparera votre dossier de contestation.
  • Vous assistera dans vos expertises médicales.
  • Rédigera, si besoin est, tout Dire (observations écrites) à expert, afin de faire valoir vos arguments.

Nous venons de voir le contentieux technique de la Sécurité Sociale. Il existe aussi des contentieux plus “juridiques “. C’est le cas par exemple de la faute inexcusable, procédure qu’il sera sage d’engager avec un avocat spécialisé, quand bien même sa présence n’est pas obligatoire. Ce contentieux peut se régler :

  • soit devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale,
  • soit par voie amiable.

Il nécessitera en tous les cas, l’avis d’un expert médical. Son examen est contradictoire. C’est-à-dire qu’il convoquera les parties, à savoir l’employeur qui délèguera le médecin conseil de l’assurance qui couvre le risque.

Concernant les agents de la fonction publique, si les règles administratives sont quelque peu différentes, le principe de l’assistance reste le même.

Enfin, les séquelles d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail peuvent déboucher sur une incapacité professionnelle qui peut donner droit à une Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH), voire à une Allocation Adulte Handicapé (A.A.H.) qui sera à déterminer par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (M.D.P.H.). Les décisions de cet organisme peuvent être contestées devant le Tribunal du Contentieux et de l’Incapacité.

En pratique, toute victime peut prendre rendez-vous avec un médecin de recours. Ce dernier reçoit le patient, étudie son dossier, l’examine et lui donne son avis sur l’opportunité de contester la décision et ses chances de réussite. Le médecin de recours aide la victime à constituer un dossier médico-légal probant qui comporte des preuves des lésions, des séquelles ( certificat médical initial, radiographie, etc), après lui avoir présenté les principaux textes juridiques, les barèmes utilisés par les experts en réparation du dommage corporel, les diverses étapes pour l’évaluation du préjudice. Le médecin de recours pourra être amené à demander des examens complémentaires pour prouver les séquelles. Il assiste ensuite la victime tout au long du parcours ( notamment lors des expertises) qui va lui permettre d’obtenir une indemnisation juste du ou des préjudices subis.

Cet article a été réalisé conjointement par :

Dr Patrick Hivert
Médecin Conseil de Victimes d’accidents avec Dommage Corporel

Dr Marie-Thérèse Giorgio
Médecin spécialisé en santé au travail, Responsable de la rédaction du site www.atousante.com



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