Mutuelle complémentaire santé : différents contrats
La Sécurité sociale rembourse seulement en partie les dépenses de santé. C’est la mutuelle complémentaire santé, qu’elle soit individuelle ou d’entreprise, qui permet de couvrir les frais restants. Ces montants remboursés varient en fonction des garanties que prévoit le contrat.
On distingue plusieurs types de contrat pour une mutuelle complémentaire santé : responsable, solidaire, responsable et solidaire, etc
Mutuelle complémentaire santé
Une complémentaire santé est un contrat qui a pour but de compléter les remboursements de la Sécurité sociale en cas de maladie, accident ou maternité. Ce contrat permet une prise en charge de tout ou partie des dépenses qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.
Par exemple, lorsqu’un assuré consulte un médecin généraliste en secteur I ( médecin conventionné qui a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassement d’honoraire) : la consultation est facturé 25 Euros. L’assurance maladie rembourse 70 % de ces 25 €, soit 17,50 €. En raison de la participation forfaitaire obligatoire de l’assuré, 1 € est retiré de ces 17,50 €
Les 30 % restants, soit 7,50 €, sont la charge de l’assuré. S’il possède une complémentaire santé, c’est cette dernière qui rembourse ces 7,50 € ou seulement une partie de cette somme en fonction des conditions du contrat souscrit.
Mutuelle complémentaire santé responsable
L’objectif d’un contrat responsable c’est de responsabiliser les patients et les professionnels de santé afin de réduire le déficit de l’Assurance maladie. Ce type de contrat incite le patient à avoir une attitude raisonnable à propos des dépenses de santé qu’il engendre. Cela passe notamment par la consultation d’un médecin traitant unique et déclaré ( médecin référent) ainsi que par le respect du parcours de soins coordonnés.
Un contrat responsable assure la prise en charge des dépenses de santé en instaurant des planchers et des plafonds de remboursement et en excluant le remboursement de certains postes de dépenses.
Le panier de soins minimal doit correspondre au nouveau cahier des charges du contrat responsable et doit proposer les prises en charge suivantes :
- ticket modérateur en intégralité sur les prestations remboursées par l’assurance maladie
- totalité du forfait journalier hospitalier (20€ par jour en hôpital ou clinique et 15€ par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé).
C’est ainsi que lors d’actes sans dépassement d’honoraire, si l’assuré respecte bien le parcours de soins coordonnés, l’assurance maladie rembourse70 % et la mutuelle les 30 % restants. Seule la franchise de 1 € sur les consultations et 0,5 cts pour les médicaments demeure à la charge de l’assuré.
Le forfait hospitalier est également pris en charge sans limitation de durée.
Mutuelle complémentaire santé solidaire CSS, C2S
La mutuelle complémentaire santé solidaire remplace l’ancienne CMU-C, couverture maladie universelle complémentaire.
Cette mutuelle complémentaire santé solidaire, rembourse également ce qui n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Elle peut être gratuite ou payante en fonction des revenus.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 permet l’attribution automatique de la complémentaire santé solidaire aux moins de 25 ans qui bénéficient du RSA, revenu de solidarité active.
Une mutuelle complémentaire santé peut-être à la fois responsable et solidaire
- Un contrat est qualifié par la loi de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les complémentaires santé individuelles, ne recueille aucune information médicale.
- Une garantie complémentaire santé est qualifiée par la loi de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant référent que l’assuré social déclare auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Lors de la signature d’un contrat avec une mutuelle complémentaire santé responsable et solidaire aucun examen médical préalable ni recueil d’informations médicales n’est requis et les cotisations ne peuvent pas évoluer en fonction de l’état de santé (même si les dépenses de santé augmentent beaucoup en raison d’un grave problème de santé ).
Complémentaire santé : rôle de l’employeur
Mutuelle santé collective dans le secteur privé
Il faut se renseigner auprès de son employeur avant de choisir une complémentaire santé. En effet depuis janvier 2016, l’employeur a obligation de mettre en place une complémentaire santé collective, conformément à l’article L 911-7 de la Sécurité sociale. Il prend en charge 50 % des cotisations.
Tous les contrats mutuelle santé souscrits à titre collectif doivent respecter les obligations du contrat responsable.
Cette complémentaire collective peut être plus avantageuse pour le salarié, mais il peut refuser d’adhérer à cette mutuelle complémentaire de son employeur dans certaines conditions : par exemple s’il a déjà souscrit à une mutuelle complémentaire à titre individuelle.
Prise en charge des cotisations dans les Fonctions publiques
Depuis janvier 2022, dans la Fonction publique d’État, les administrations prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versés par les agents à leur mutuelle complémentaire santé. Dès 2026, cela se mettra également en place dans les fonctions publiques hospitalières et territoriales.
En matière de remboursement de frais de santé, il existe également un dispositif 100% santé, afin de mieux rembourser certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires. Dans ce cadre, un assuré couvert par un contrat de complémentaire santé responsable peut bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé. Dans ce cas l’assuré n’a rien à payer mais cela suppose qu’il consulte des professionnels de santé qui respectent les tarifs maximum fixés ( ce sont des tarifs plafonds prédéfinis) et s’engagent à respecter l’offre « 100% santé »
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