Reconnaissance au titre des maladies professionnelles des affections psychiques graves

Seulement quelques dizaines de cas de pathologies psychiques sont reconnues chaque année au titre des maladies professionnelles. Il n’existe pas de tableau de maladie professionnelle pour les pathologies psychiques engendrées par le travail. Néanmoins, même lorsqu’il n’existe pas de tableau, la pathologie peut bien être reconnue au titre des maladies professionnelles si elle est en lien direct et essentiel avec le travail et si elle atteint un certain degré de gravité, qui justifie une IPP égale ou supérieure à 25% ( le CRRMP est alors saisi). Les médecins conseils ont reçu récemment des recommandations relatives aux critères de gravité de la pathologie psychique pour les aider à reconnaître les pathologies psychiques susceptibles d’être reconnues au titre des maladies professionnelles après examen par le CRRMP, Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Etat de stress post-traumatique
Troubles dépressifs
Troubles anxieux
Evaluation de la gravité des troubles psychiques graves
Aides à l’évaluation de la sévérité de la pathologie psychique : IPP prévisible supérieure à 25%

Cette Lettre réseau LR-DRP-1/2013 adressée aux médecins conseils : affections psychiques entraînant une IPP prévisible supérieure ou égale à 25% précise que la prévalence des 3 troubles suivants est élevée dans les situations de violence psychologique au travail : Etat de stress post-traumatique, troubles dépressifs, troubles anxieux.

Ces recommandations excluent le burn out qui n’a pas de définition médicale consensuelle ainsi que le mobbing et le harcèlement qui ont des définitions juridiques.

Les tentatives de suicide peuvent être des complications des troubles retenus ou être prises en compte au titre des accidents du travail.

Les troubles de l’adaptation, fréquents dans le monde professionnel sont peu susceptibles d’être reconnus comme maladies professionnelles.

Les pathologies qui résultent d’un événement clairement identifié doivent être prises en compte au titre des accidents du travail et non des maladies professionnelles.

Etat de stress post-traumatique

On distingue 2 types d’état de stress post-traumatique :

  • Etat de stress aigu : il survient dans les 4 semaines qui suivent le traumatisme, les troubles durent au moins 2 jours
  • Etat de stress post-traumatique : il survient à distance du traumatisme et les troubles durent au moins 1 mois.

Les critères diagnostiques du DSM IV de l’état de stress post-traumatique sont les suivants

Critères diagnostiques du DSM IV

A-Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les 2 éléments suivants étaient présents :

  • le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des évènements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée,
  • la réaction du sujet à l’évènement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

B-L’évènement post traumatique est constamment revécu de l’une ou plusieurs des façons suivantes :

  • souvenirs répétitifs et envahissants de l’évènement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions ;
  • rêves répétitifs de l’évènement provoquant un sentiment de détresse ;
  • impression ou agissements soudains « comme si l’évènement traumatique allait se reproduire ( incluant le sentiment de revivre l’évènement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatifs ( flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication).
  • sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’évènement traumatique en cause ;
  • réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’évènement traumatique en cause ;

C-Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale ( ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes :

  • efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme ;
  • efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme ;
  • incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme ;
  • réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités ;
  • sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres ;
  • restriction des affects ( par exemple incapacité à éprouver des sentiments tendres) ;
  • sentiment d’avenir « bouché » ( par exemple pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

D-Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative ( ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoignent deux des manifestations suivantes :

  • difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ;
  • irritabilité ou accès de colère ;
  • difficulté de concentration ;
  • hypervigilance ;
  • réaction de sursaut exagérée.

E- La perturbation ( symptômes des critères B,C et D) dure plus d’un mois.

F- La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants :

  • aigu : si la durée des symptômes est de moins de 3 mois ;
  • chronique : si la durée des symptômes est de 3 mois ou plus ;
  • survenue différée : si le début des symptômes survient au moins 6 mois après le facteur de stress.

Le diagnostic d’état de stress post-traumatique impose en théorie ce critère A,

mais on décrit des états de stress post-traumatiques sans le critère A, ce sont des états de stress post-traumatiques complexes : ils ne sont pas liés à un événement unique grave mais liés à des évènements répétés ( agissements humiliants, insultants, abus chroniques, dénigrements, menaces et calomnies pouvant générer des problèmes sociaux et psychosomatiques ); Dans le cadre du travail, les états de stress post-traumatiques sont le plus souvent complexes.

Troubles dépressifs

La prévalence de la dépression dans la population française est de 11%, le risque de récidive à 10 ans est supérieur à 50%, la dépression est 2 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur selon le DSM IV

A : au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant au moins 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.

  •  Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres ( par exemple : la personne pleure).
  • Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours ( signalée par le sujet ou observée par les autres).
  • Perte ou gain de poids significatif en absence de régime
  • Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
  • Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours ( constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
  • Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
  • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée ( qui peut être délirante) presque tous les jours ( pas seulement se faire prier ou se sentir coupable d’être malade).
  • Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours ( signalées par le sujet ou observées par les autres).
  • Pensées de mort récurrente ( pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B : les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.

C : les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D : les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ( par exemple une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale ( par exemple hypothyroidie).

E : les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est à dire après la mort d’un être cher, les symptomes persistent pendant plus de 2 mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptomes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

Le diagnostic de dépression nécessite un changement par rapport au fonctionnement habituel, des symptômes marqués présents depuis au moins 2 semaines.

Parmi les instruments d’évaluation validés : on peut retenir l’échelle d’hétéro évaluation MADRS.

Troubles anxieux

Le troubles anxieux généralisé a une prévalence de 15% au cours de la vie dans la population générale, il est deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.
Critères diagnostiques du trouble anxieux généralisé

A – anxiété et soucis excessifs ( attente avec appréhension) durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités ( tel le travail).

B – la personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

C – l’anxiété et les soucis sont associés à 3 ou plus des 6 symptômes suivants :

  • agitation ou sensation d’être survolté ou à bout,
  • fatigabilité,
  • difficulté de concentration ou de mémoire,
  •  irritabilité,
  • tension musculaire,
  • perturbation du sommeil.

D – l’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un autre trouble ( trouble panique, phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif, etc) et l’anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d’un état de stress post-traumatique.

E – L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

F – la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale et ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble de l’humeur.

Parmi les outils de mesure de l’anxiété, on retient l’échelle de COVI.

Evaluation de la gravité des troubles psychiques graves

L’évaluation par les médecins conseils des troubles psychiques d’origine professionnelle dans le cadre des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles  suppose un diagnostic d’une maladie psychique justifiant une incapacité permanente prévisible au moins égale à 25 %.

Pour mémoire, la lettre ministérielle du 13 mars 2012 ( diffusée par la LR-DRP – 17/2012), en introduisant la notion d’incapacité permanente prévisible assouplit les conditions pour saisir le CRRMP ( puisque la notion de stabilisation, préalable à la saisie du CRRMP, a été supprimée). Le taux d’IP prévisible est évalué en se plaçant au moment où la personne a effectué la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

Le diagnostic des états dépressifs, des états de stress post-traumatique ou des troubles anxieux ne pose pas de problème, le médecin peut utiliser les échelles proposées pour quantifier les troubles ou demander un avis spécialisé.

L’évaluation de la gravité du trouble psychique se base sur différents critères :

  • arrêts de travail ( nombre et durée totale),
  • hospitalisations éventuelles,
  • tentatives de suicide éventuelles,
  • traitement psychotrope, suvi spécialisé éventuel,
  • retentissement en dehors de la sphère professionnelle.

 

Extrait des recommandations transmises aux médecins conseils :

” Concernant l’incapacité permanente, dès lors qu’il existe un retentissement significatif, un taux supérieur à 25% paraît justifié. C’est le retentissement global des troubles, imputables et non imputables, qui doit être prise en compte. Les conséquences d’un état antérieur éventuel seront différenciées de la part imputable aux conditions d’exercice professionnel par le CRRMP ” .

Aides à l’évaluation de la sévérité de la pathologie psychique : IPP prévisible supérieure à 25%

 L’échelle d’évaluation globale de fonctionnement, EGF

L’échelle EGF peut être utilisée : dès lors que le score à l’EGF est inférieur à 60, on peut considérer que l’IP est au moins égale à 25 %.

Grille indicative élaborée par des médecins conseils

Si au moins 2 des critères suivants sont réunis, une IP supérieure à 25% est prévisible, le dossier est alors transmis au CRRMP.

Critère 1 : retentissement fonctionnel moyen ou important ( EGF < 60)
Existence d’un handicap altérant le fonctionnement social lors de l’activité professionnelle ou quotidienne apprécié sur la présence de :

  • troubles de la concentration et de la vigilance d’intensité moyenne ou importante,
  • souvenirs répétitifs et envahissants,
  • troubles du sommeil d’intensité moyenne ou importante,
  • sentiment de détresse,
  • auto-dépréciation,
  • pessimisme, absence de projet d’avenir,
  • perte d’intérêt pour l’environnement ( amis, proches).

Critère 2 : chronicité

  • Episode évoluant depuis plus de 6 mois ayant nécessité un ou plusieurs arrêts de travail.

Critère 3 : antécédents

  • tentative(s) de suicide,
  • hospitalisation(s) en psychiatrie.

Critère 4 : prise en charge thérapeutique

  • traitement antidépresseur à dose thérapeutique depuis plus d’un mois,
  • suivi par un psychiatre.



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