Les prestations de l’assurance maladie compensent une incapacité de travail

L’assurance maladie peut verser des indemnités journalières, voire une pension d’invalidité en cas de maladie, et des indemnités journalières dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Ces prestations visent à compenser la réduction ou la suppression d’une capacité de gain.

Rôles des différents médecins
Prestations qui compensent l’incapacité de travail en maladie
Contrôles des arrêts de travail
Accidents du travail, maladie professionnelle
Frais de reclassement professionnel pour les AT,MP et maladie

 

Rôles des différents médecins

Il n’est pas toujours facile pour les salariés de savoir qui fait quoi…

Médecin traitant
Il connaît la maladie du patient, le traite, mais ne connaît pas ses conditions de travail.

Médecin du travail
Le médecin du travail connaît le poste de travail du salarié, mais n’est pas toujours informé de la survenue d’une pathologie chez le salarié.

Médecin conseil de la Sécurité sociale

  • Il contrôle les arrêts de travail
  • Il donne son aviset décide de l’arrêt des indemnités journalières, quand la période évolutive est terminée ;
    • date de stabilisation pour la mise en invalidité
    • date de consolidation pour les AT et MP
  • Il détermine :

Prestations qui compensent l’incapacité de travail en maladie

Conditions d’attribution des indemnités journalières, d’une pension d’invalidité
Il s’agit d’indemnités journalières ou de pension d’invalidité qui compensent une perte de gain de l’assuré.

Selon l‘article L. 321-1 du code de Sécurité sociale

« L’assurance maladie verse des indemnités journalières à un assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée dans les mêmes conditions par la sage femme… »

Réinsertion professionnelle à temps partiel thérapeutique
Plus un assuré reprend son travail tôt, mieux c’est. Le temps partiel thérapeutique doit permettre de prévenir la désinsertion professionnelle.
Dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique, considéré comme un arrêt maladie à temps partiel, des indemnités journalières sont versées lorsque l’attestation de salaire est transmise à la caisse de Sécurité sociale. Le régime de Sécurité sociale étant un fonds de solidarité, il ne compense pas complètement le salaire.

La période de travail à temps partiel thérapeutique est nécessairement inférieure à 1 an.
Le temps partiel thérapeutique doit nécessairement débuter à la suite d’un arrêt de travail qui doit avoir duré au moins 3 jours. Si ce n’est pas le cas, il y aura un refus administratif de prise en charge, l’assuré ne percevra pas d’IJ pour la période travaillée à temps partiel thérapeutique.

Droit au versement des indemnités journalières
Ce droit s’apprécie à la date de cessation effective du travail, donc au 1er jour d’arrêt de travail.
Pour percevoir des IJ il faut avoir cotisé durant 12 mois, au premier jour du mois au cours duquel se situe l’arrêt de travail initial.

Pour un arrêt de travail d’une durée inférieure à 6 mois
L’assuré doit :
justifier de 200 h de travail salarié dans les 3 mois précédant l’arrêt de travail,
ou avoir cotisé sur au moins 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois qui ont précédé l’arrêt.

Si l’arrêt se prolonge
Au 7ème mois d’arrêt de travail, la Sécurité sociale procède à une nouvelle étude des droits :
l’assuré doit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 derniers mois précédant l’arrêt
dont 200 heures de travail au cours des 3 premiers mois,
ou avoir cotisé sur 2 030 fois le montant u SMIC horaire a cours des 12 mois qui ont précédé l’arrêt de travail
dont au moins 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l’arrêt de travail.

Base de calcul et montant des indemnités journalières

La base de calcul c’est le salaire moyen brut perçu par l’assuré au cours des 90 jours précédant l’arrêt de travail dans la limite des salaires soumis à cotisations et pris en compte dans la limite du plafond de la Sécurité sociale.

Le montant de l’IJ = 50% du gain journalier de base
(c’est ce salaire qui est plafonné)
Si l’assuré a au moins 3 enfants à charge, l’IJ sera de 66,6 % du salaire à partir du 31ème jour d’arrêt de travail continu, elle est alors égale à 66,6 % du salaire journalier de base.
A mi-temps l’IJ est réduite à 25% du gain journalier de base.

Durée de versement des indemnités journalières, IJ
Ces IJ sont versées dès le 4ème jour d’arrêt de travail, puisqu’il y a 3 jours de carence ( jour ouvré et jour ouvrable).

En cas d’affection caractérisée, dans le cas d’une sclérose en plaques, par exemple, en cas d’arrêt de travail puis reprise et nouvel arrêt, les 3 jours de carence seront décomptés seulement après le 1er arrêt.
De même si un assuré tente de reprendre son poste mais doit de nouveau s’arrêter après 48 heures car la reprise s’avère trop difficile, s’il s’arrête de nouveau, il n’y aura pas de nouveau 3 jours de carence.

Les IJ sont versées pendant 3 ans si l’affection est individualisée ( pas forcément une maladie ALD 30) c’est à dire si l’ affection est caractérisée, bien précise. En cas de reclassement professionnel ( statut de reclassement professionnel pour l’assuré), les IJ peuvent être versées jusqu’à 4 ans.
Dans diverses situations, notamment en cas de reprise d’un travail léger, les IJ peuvent être maintenues. (https://www.atousante.com)

Les IJ ne sont versées que pendant 365 jours sur 3 ans si l’affection  n’est pas individualisée,
c’est à dire s’il s’agit de diverses affections de courte durée.

Incapacité professionnelle : article L. 341-1 du code de Sécurité sociale
L’invalidité est définie par l’article L. 341-1 du code de la Sécurité sociale

« Incapacité acquise par un assuré social par suite d’un accident ou d’une maladie non professionnelle ou d’une usure prématurée de l’organisme et qui de ce fait, n’est pas en mesure de se procurer dans une profession quelconque un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale pérçue par un travail de la catégorie professionnelle à laquelle il appartenait »

L’invalidité est toujours accordée à titre temporaire : elle peut être révisée, suspendue ou supprimée. Pour l’accorder, il faut que la maladie soit stabilisée

Conditions d’attribution de l’invalidité
Avoir moins de 60 ans
Avoir été immatriculé au moins 12 mois au 1er jour du mois où est survenu l’arrêt de travail
Avoir été salarié au moins 800 heures au cours des 12 derniers mois précédant l’arrêt, dont 200 heures au cours des 3 premiers mois.

Exclusions du bénéfice de l’invalidité

  • Affection antérieure à l’immatriculation non aggravée,
  • lésion déjà indemnisée au titre d’un accident du travail, ou d’une maladie professionnelle, ou article 15

Une personne en invalidité peut travailler, elle doit régulièrement remplir une déclaration de ressources pour la caisse de Sécurité sociale.
Une pension d’invalidité est nécessairement convertie en retraite au titre de l’inaptitude à 60 ans.

Par contre depuis la loi de financement de la Sécurité sociale de 2010 les assurés qui sont bénéficiaires d’une pension d’invalidité catégorie 1 n’auront pas automatiquement retraite au titre inaptitude lorsqu’ils arrivent à 60 ans.
Etre reconnu invalide 2ème catégorie ne signifie pas être inapte au travail

Pension d’inaptitude
Elle est accordée entre 60 et 65 ans, à un assuré qui a une incapacité de 50% pour poursuivre une activité rémunérée

Retraite au titre de l’inaptitude

Contrôles des arrêts de travail

Au 4ème mois d’un arrêt de travail, et au bout d’1 an, le médecin conseil réalise nécessairement un contrôle au cours duquels il échange avec le médecin traitant, et envisage la reprise professionnelle.

Le médecin conseil voit donc l’assuré au bout de 4 mois et au bout de 1 an.

Puis une nouvelle échéance est fixée à 2 ans : le dossier est normalement conclu dans la 2ème année : soit on tente une reprise professionnelle, soit l’assuré est placé en invalidité.
Un assuré peut-il s’absenter de chez lui quand il est en arrêt maladie ?

L’assuré doit respecter des heures de sortie.

S’il veut partir en dehors de sa circonscription,
il doit en avertir la caisse de Sécurité sociale :
téléphoner au 3646 pour donner l’adresse à laquelle il sera présent,
et fournir un certificat médical de son médecin qui atteste qu’il peut bien partir

Si l’assuré veut partir à l’étranger :
suivant le pays dans lequel il se rend, il peut perdre ses indemnités journalières, tout dépend la convention internationale, certaines peuvent ne pas prévoir le paiement des indemnités journalières…

Le contrôle des arrêts maladie par un médecin mandaté par l’employeur
Lorsque l’arrêt est considéré comme injustifié par le médecin mandaté par l’employeur, le médecin conseil doit désormais nécessairement recevoir l’assuré et statuer sur la validité de l’arrêt, il n’est pas obligé de suivre l’avis du médecin mandaté par l’employeur.
Cette nouvelle procédure est entrée en vigueur en 2010

Si le salarié est absent lors du contrôle effectué par le médecin mandaté par l’employeur, la Sécurité sociale n’est pas tenue de convoquer le salarié ( c’est seulement lorsque l’arrêt est considéré comme injustifié).
Un employeur peut signaler à la caisse de Sécurité sociale qu’il sait qu’un de ses salariés en arrêt maladie travaille au noir, par exemple. La cellule fraude de la caisse de Sécurité sociale est alors avertie, et l’assuré est nécessairement convoqué pour savoir si l’arrêt maladie est réellement justifié.

Accidents du travail, maladie professionnelle

Prise en charge au titre de l’accident de travail, AT
L‘accident du travail n’est pas couvert par le secret professionnel.
Pour qu’il y ait accident du travail il faut que l’accident soit en relation avec le travail c’est à dire que le salarié soit sous la subordination de l’employeur. Le fait accidentel doit survenir dans des conditions précises, localisables dans le temps et dans l’espace.

Lorsque la matérialité de l’accident fait défaut, le critère de soudaineté s’applique aux lésions, quelle qu’en soit la cause.

Les lésions imputables au fait accidentel constatées médicalement sont décrites sur le certificat médical initial.

La présomption d’imputabilité s’applique pour tout lésion qui survient :

  • au temps du travail,
  • immédiatement après l’accident,
  • dans un temps voisin.

Arrêt de la chambre sociale de la Cour de cassation

La présomption d’imputabilité peut être considérée comme détruite s’il est établi que la survenue de l’accident du travail résulte exclusivement d’une cause entièrement étrangère au service du fait d’un état antérieur évoluant pour son propre compte.

Pour qu’un accident survenu sur le trajet domicile travail soit pris en charge au titre d’un accident de trajet : le trajet ne doit pas avoir été interrompu.

Un salarié dispose de 2 ans pour faire une déclaration d’AT

Un assuré peut faire d’emblée une déclaration d’AT à la caisse, alors que normalement c’est l’employeur qui la fait, mais dans des cas de souffrance au travail, il est difficile d’aller trouver l’employeur, la caisse va donc donner la feuille nécessaire au salarié, puis avertir l’employeur. Le médecin traitant établit le certificat initial.
Dans tous les cas un salarié peut toujours aller directement faire déclaration d’AT à la caisse de Sécurité sociale.

Un employeur peut toujours faire un courrier annexe pour contester un accident du travail : il est important que ce soit un courrier annexe.

La rechute accident du travail ne peut intervenir que s’il y a eu consolidation au préalable.
Elle n’impacte pas les cotisations de l’employeur.
Pour qu’il y ait une rechute, il faut que l’état soit évolutif : le médecin conseil donne nécessairement son avis.

Pour que la rechute soit acceptée par la caisse, il faut qu’il y ait un traitement actif :
par exemple si des crises d’épilepsie surviennent dans les suites d’un traumatisme crânien, un traitement actif sera instauré, la rechute sera acceptée.

Pour des pathologies de l’appareil locomoteur : de la kinésithérapie n’est pas considérée comme un traitement actif, alors qu’une infiltration est un traitement actif.

Il peut y avoir une prise en charge au titre des soins post consolidation : c’est à dire qu’il n’y a pas d’aggravation de l’état mais pour maintenir l’état des soins sont nécessaires, ils sont pris en charge à 100%, après signature d’un protocole entre la caisse de Sécurité sociale et le médecin traitant.

Maladies professionnelles
Maladies professionnelles

Indemnisation : indemnités journalières, indemnisation des séquelles

Actuellement en accident du travail , il existe un seul imprimé qui permet l’indemnisation :

  • le certificat médical initial,
  • le certificat de prolongation,
  • le certificat final descriptif de guérison ou de consolidation.

Ce certificat est établi et envoyé à la caisse par le médecin. Un médecin du travail peut établir un certificat médical initial dans le cadre d’un accident du travail. Le formulaire est en ligne : Formulaire accident du travail, maladie professionnelle

Toutes les lésions figurant sur le certificat medical initial sont présumées imputables au travail.

Il n’y a pas de condition d’ouverture de droit pour les accidents du travail et les maladies professionnelles,dès le 1er jour de travail les droits sont ouverts :
l’indemnité journalière est égale à 60% du salaire journalier de base durant les 28 premiers jours (montant maximum de 173,23 euros/j )
et 80 % du salaire journalier de base à compter du 29ème jour ( montant maximum de 230,98 euros/j.

Salaire journalier de base

Avant la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie ou de l’accident, les indemnités journalières sont versées au titre de l’assurance maladie. ;
l’indemnisation au titre de l’AT-MP n’interviendra qu’à artir de la reconnaissance du caractère professionnel avec une régularisation éventuelle.

La journée au cours de laquelle l’accident s’est produit est intégralement à la charge de l’employeur.

Les indemnités journalières peuvent désormais être maintenues pour une victime qui réalise une formation durant son arrêt.

Indemnisation des séquelles
La période d’incapacié temporaire se termine au jour de la date de guérison, ou de consolidation ou du décès de la victime.

Le point de départ d’une rente AT pour indemniser la victime d’une incapacité permanente ( IP) est le lendemain du jour de la consolidation. La rente versée trimestriellement, est versée durant toute la vie de l’assuré.
La date de consolidation est fixée par la caisse après avis du médecin conseil, au vu du certificat médical descriptif établi par le médecin traitant.
C’est le médecin conseil qui fixe le taux d’incapacité permanente partielle. (https://www.atousante.com)
Dans le cas d’un préjudice d’incapacité de travailler, la rente est majorée de 15%. Si un salarié est inapte à son poste de travailà la suite de l’accident du travail, c’est pris en compte dans le taux de l’incapacité permanente partielle.

Pour qu’il y ait une majoration pour tierce personne en accident du travail, il faut que le taux d’incapacité soit au moins de 80%.

Contrôle des arrêts de travail pour les pathologies d’origine professionnelle
Les arrêts de travail sont nécessairement contrôlés au bout de 45 jours dans les cas suivants :

  • états dépressifs
  • affections du rachis
  • syndrome du canal carpien

Pour certaines pathologie, la Sécurité sociale a établi des durées optimales d’arrêt de travail (http://atousante.blogspot.com)
Nouveau dispositif à compter du 1 juillet 2010 : l’indemnisation temporaire d’inaptitude

Dès le 1er juillet 2010, des indemnités journalières pourront être versées par la Sécurité sociale dans le cadre d’une procédure de licenciement pour inaptitude à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, à partir du 2ème certificat médical, pendant 1 mois, jusqu’à ce que l’employeur reprenne le versement du salaire.

Indemnisation temporaire d’inaptitude

Frais de reclassement professionnel pour les AT,MP et maladie

Cette prestation est commune aux deux législations.

Le droit à la rééducation professionnelle est ouvert à toute personne reconnue inapte à exercer sa profession, par suite de maladie, ou accident du travail, ou maladie professionnelle. Il est pris en charge par la Maison départementale des personnes handicapées : contrat de rééducation professionnelle

La caisse primaire prend en charge les frais de séjour dans les centres de rééducation professionnelle et sert, sous certaines conditions les prestations en espèces.

En accident du travail, la caisse assure également le versement d’une indemnité complémentaire qui est égale à la différence entre le salaire de début de la profession apprise et le montant des prestations en espèce servies ( indemnités journalières ou rente)



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