Vaccination hépatite B des professionnels de santé : conditions d’immunisation

Un  arrêté publié le 2 août 2013 a modifié les conditions d’ immunisation des professionnels de santé pour l’hépatite B. Depuis cette date, la présentation d’une sérologie pour vérifier l’immunisation vis-à-vis de l’hépatite B est indispensable, alors que l’arrêté du 6 mars 2007, dispensait de réaliser une sérologie lorsque le protocole vaccinal avait été réalisé avant un certain âge ( mais le HCSP dans une recommandation de 2011 ainsi que le CLIN recommandaient dans tous les cas la vérification de l’immunisation des professionnels de santé). Par ailleurs cet arrêté exige une vérification des anticorps anti-HBc, en plus des anticorps anti-HBs, chez un soignant exposé qui ne présente pas une sérologie qui atteste d’un taux d’anticorps anti-HBS supérieur à 100 U/L.

Professionnels de santé concernés par l’obligation de vaccination contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la polio
Nouvelles conditions d’immunisation contre l’hépatite B
Devenir des personnes non répondeurs au vaccin contre l’hépatite B
Qui est exempté des obligations d’immunisation contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la polio ?
Réalisation des vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé
Arbre décisionnel qui résume la conduite à tenir pour l’immunisation vis-à-vis de l’hépatite B des professions de santé
Circulaire du 21 janvier 2014 : modalités d’application de l’arrêté du 2 août 2013

Professionnels de santé concernés par l’obligation de vaccination contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la polio

Selon l’article L3111-4 du code de la santé publique, toute personne exposée à des risques de contamination doit être immunisée contre l‘hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.

Tout professionnel de santé doit apporter la preuve de son immunisation lors de son entrée en fonction, sinon il ne peut pas exercer dans un établissement de prévention ou de soins qui l’expose à un risque de contamination. C’est le médecin du travail qui apprécie individuellement l’exposition au risque de contamination en fonction des caractéristiques du poste occupé et prescrit les vaccinations nécessaires.

Article L 311-4 du Code de la santé publique

« Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe.
Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire de biologie médicale doivent être immunisées contre la fièvre typhoïde.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et du travail, pris après avis du Haut conseil de la santé publique, détermine les catégories d’établissements et organismes concernés.
Tout élève ou étudiant d’un établissement préparant à l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé, qui est soumis à l’obligation d’effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre les maladies mentionnées à l’alinéa premier du présent article.
Les établissements ou organismes employeurs ou, pour les élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par ces vaccinations.Les conditions de l’immunisation prévue au présent article sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du Haut conseil de la santé publique et compte tenu, en particulier, des contre-indications médicales. »

Le Décret n° 2006-1260 du 14 octobre 2006 a suspendu l’obligation de vaccination contre la grippe prévu dans cet article du Code de la santé publique.

Liste des professions des établissements de prévention et de soins concernées par l’obligation de vaccination contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la polio.

L’arrêté du 15 mars 1991  modifié par l’arrêté de 2005 liste les professionnels  qui doivent être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :

• établissements relevant de la loi hospitalière;
• dispensaires ou centres de soins;
• établissements de protection maternelle et infantile (P.M.I.) et de planification familiale;
• établissements de soins dentaires;
• établissement sanitaire des prisons;
• laboratoires d’analyses de biologie médicale;
• centres de transfusion sanguine;
• postes de transfusion sanguine;
• établissements de conservation et de stockage de produits humains autres que sanguins;
• établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées;
• établissements et services d’hébergement pour adultes handicapés;
• établissements d’hébergement pour personnes âgées;
• services sanitaires de maintien à domicile;
• établissements et services sociaux concourant à la protection de l’enfance;
• établissements de garde d’enfants d’âge préscolaire;
• établissements de formation des personnels sanitaires.
• services communaux d’hygiène et de santé;
•  entreprises de transport sanitaire;
• services de médecine du travail;
• centres et services de médecine préventive scolaire ;
• services d’incendie et de secours.

Les étudiants qui préparent les métiers suivants doivent être immunisés contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite.

L’Arrêté du 6 mars 2007  liste les élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, pris en application de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique

Les étudiants sont soumis aux obligations d’immunisation quand ils s’inscrivent dans un établissement d’enseignement ou au plus tard avant de commencer leurs stages.

• Médecin.
• Chirurgien – dentiste.
• Pharmacien.
• Sage-femme.
• Infirmier, infirmier spécialisé.
• Masseur-kinésithérapeute.
• Pédicure podologue.
• Manipulateur d’électroradiologie médicale.
• Aide-soignant.
• Auxiliaire de puériculture.
• Ambulancier.
• Technicien en analyses médicales.

Nouvelles conditions d’immunisation contre l’hépatite B

Comme le précise cet arrêté du 2 août 2013, la preuve de l’immunisation contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la fièvre typhoïde est apportée par la présentation d’une attestation médicale de vaccination précisant la dénomination des spécialités vaccinales utilisées, les numéros de lots ainsi que les doses et les dates des injections.

Les personnes sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d’anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l.

Conduite à tenir lorsque les personnes ne présentent pas de résultat de sérologie avec un taux d’anticorps anti-HBS supérieur à 100 U/L

Il faut réaliser un dosage des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs en vue de la délivrance d’une attestation médicale attestant ou non de l’immunisation contre l’hépatite B.

Compte tenu de ces nouvelles dispositions, lorsque le médecin du travail prescrit une sérologie pour doser les AC anti-HBs, il peut préciser sur la même ordonnance de prévoir de doser secondairement les anticorps anti-HBc si le taux d’AC est inférieur à 100 U/L.

1-Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum.

• La vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal :
  • Le taux d’anticorps anti-HBs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l :
    la personne est considérée comme définitivement protégée contre l’hépatite B.
    Il n’y a pas lieu de réaliser d’autres contrôles sérologiques, ni d’autres injections du vaccin hépatite B.
  • Le taux d’anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 UI/l,
    il faut administrer une dose supplémentaire  de vaccin contre l’hépatite B, puis doser les anticorps anti-HBs un à deux mois suivant cette injection ;
    • Si  le taux d’anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l,
      les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B sans qu’il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d’injection vaccinale supplémentaire ;
    • Si le taux d’anticorps anti-HBs est toujours inférieur à 10 UI/l,
      une dose supplémentaire  de vaccin contre l’hépatite B est injectée.
      Un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant cette injection.
      Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu’à obtention d’un taux d’anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections.
      Un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant la dernière injection ;
      • Si le taux d’anticorps anti-HBs devient supérieur à 10 UI/l,
        la personne est  considérée comme immunisée contre l’hépatite B, aucun autre dosage ou vaccin contre l’hépatite B n’est nécessaire.
      • Par contre si le taux d’anticorps HBs demeure inférieur à 10 UI/l,
        la personne est considérée comme non répondeuse à la vaccination.Si la personne a déjà reçu en tout six doses de vaccin, (dont 3 doses pour la vaccination initiale conforme au schéma vaccinal en vigueur), le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s’il y a lieu de prescrire l’injection d’une dose de vaccin supplémentaire. Dans l’affirmative, un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant cette injection ;
        • Si le taux d’anticorps anti-HBs est alors supérieur à 10 UI/l, la personne est  considérée comme immunisée contre l’hépatite B, aucun autre dosage ou vaccin contre l’hépatite B n’est nécessaire..
        • Si le taux d’anticorps HB s est inférieur à 10 UI/l, la personne est considérée comme non répondeuse à la vaccination.
• La vaccination n’a pas été réalisée, est incomplète ou sans preuve documentaire :
  • Si le taux d’anticorps anti-HBs est supérieur à 100 UI/l,
    les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B sans qu’il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d’autre injection du vaccin hépatite B.
  • Si le taux d’anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l,
    la vaccination doit être complétée.
    Après  cette vaccination, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B sans qu’il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d’injection vaccinale supplémentaire.
  • Si le taux d’anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l,
    la vaccination doit être réalisée ou complétée.
    Un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant la dernière injection.
    • Si lors de ce dosage le taux d’anticorps anti-HBs est supérieur ou égal à 10 UI/l,
      les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B sans qu’il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d’injection vaccinale supplémentaire ;
    • Si le taux d’anticorps anti-HBs demeure inférieur à 10 UI/l,
      une dose supplémentaire  de vaccin contre l’hépatite B est injectée.
      Un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant cette injection.
      Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu’à obtention d’un taux d’anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections.
      Un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant la dernière injection ;
      • Si le taux d’anticorps anti-HBs devient supérieur à 10 UI/l,
        la personne est  considérée comme immunisée contre l’hépatite B, aucun autre dosage ou vaccin contre l’hépatite B n’est nécessaire.
      • Par contre si le taux d’anticorps HBs demeure inférieur à 10 UI/l,
        la personne est considérée comme non répondeuse à la vaccination.Si la personne a déjà reçu en tout six doses de vaccin, (dont 3 doses pour la vaccination initiale conforme au schéma vaccinal en vigueur), le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s’il y a lieu de prescrire l’injection d’une dose de vaccin supplémentaire. Dans l’affirmative, un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant cette injection ;
        • Si le taux d’anticorps anti-HBs est alors supérieur à 10 UI/l, la personne est  considérée comme immunisée contre l’hépatite B, aucun autre dosage ou vaccin contre l’hépatite B n’est nécessaire..
        • Si le taux d’anticorps HB s est inférieur à 10 UI/l, la personne est considérée comme non répondeuse à la vaccination.

2-Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sérum.

Schéma de la cinétique de la réponse immunitaire pour l’hépatite B.

Pour mémoire les anticorps anti-HBC témoignent de la présence d’une infection par le virus de l’hépatite B ou d’une infection ancienne guérie : en effet, le virus de l’hépatite B se compose d’une enveloppe extérieure (Ag HBs) et d’une nucléocapside (Ag HBc).  En cas d’infection par le virus de l’hépatite B, des anticorps dirigés contre l’antigène HBc se forment et peuvent persister indéfiniment. Les anticorps anti-HBc apparaissent rapidement après l’infection par le virus de l’hépatite B et peuvent être détectés dans le sérum peu après l’apparition de l’antigène HBs. Les anticorps anti-HBc persistent après guérison d’une infection à VHB comme en cas de statut de porteur chronique.

Si des anticorps anti-HBC sont détectés dans le sérum, il faut donc rechercher  l’antigène HBs et déterminer la charge virale du virus de l’hépatite B.

• Si le taux d’anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l,
  en l’absence simultanée d’antigène HBs et de charge virale détectable, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B.
  Il n’y a pas lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d’injection vaccinale supplémentaire.
• Si le taux d’anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l,
  en l’absence simultanée d’antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non.
• Si l’antigène HBs et/ou une charge virale sont détectables dans le sérum,
  la personne est infectée par le virus de l’hépatite B et sa vaccination n’est pas requise.

Devenir des personnes non répondeurs au vaccin contre l’hépatite B

Lorsque le taux d’anticorps anti-HBs demeure  inférieur à 10 UI /l après un schéma complet de vaccination contre l’hépatite B, les personnes sont considérées comme non répondeuses à la vaccination : elles peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu’elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l’avis du médecin du travail ou de prévention.

Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B.

Les élèves ou étudiants considérés comme non répondeurs à la vaccination peuvent cependant être admis dans un établissement d’enseignement.
Dans ce cas, ils sont soumis à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B.

Qui est exempté des obligations d’immunisation contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la polio ?

Cet arrêté d’août 2013 précise que sont exemptées de tout ou partie des obligations d’immunisation mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique les personnes qui justifient, par la présentation d’un certificat médical, d’une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations.

Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et l’exposition au risque de contamination par des agents biologiques des professionnels en poste au regard des actes que ceux-ci sont amenés à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle. Il détermine s’il y a lieu de proposer un changement d’affectation de ces personnes.

Les médecins du travail peuvent également adresser des salariés qui  présentent des contre-indications à des vaccins en consultation de pathologie professionnelle.

Réalisation des vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé

La vaccination  peut être effectuée au choix de l’intéressé :

• par le médecin du travail ou de prévention,
•  le médecin traitant
• ou une sage-femme.

Cette vaccination est réalisée conformément au calendrier des vaccinations mentionné à l’article L. 3111-1 du code de la santé publique.

Arbre décisionnel qui résume la conduite à tenir pour l’immunisation vis-à-vis de l’hépatite B des professions de santé

Pour ceux qui souhaitent imprimer le schéma ci-dessous, il faut télécharger ce pdf puis l’imprimer afin de conserver la mise en page

Immunisation des professionnels de santé contre l’hépatite B : schéma récapitulatif

Immunisée signifie qu’aucun contrôle sérologique ni vaccin ultérieur n’est nécessaire

    Immunisé
↑

OUI

Présentation d’un résultat AC anti-HBS
> 100 UI/l

  NON
↓     ↓

Pas d’AC anti-HBC détectés         AC anti-HBC détectés
↓               ↓               ↓ 

Vaccination                   Vaccination                       Doser ATG HBs
conforme                        incomplète                        + charge virale      →  présents   =   Infection Hep B 
 au calendrier                 ou pas de preuve                             ↓                                            vaccin non requis

↓               ↓              ↓              ↓             ↓           absents: 10>AC<100 = Immunisé     AC<10:immunisé?
   AC ≥10      AC<10    AC<10   10>AC<100     AC  >100  
  =immunisé   ↓                 ↓  = immunisé    = immunisé
                                            après 1 nelle injection 
            Administrer  1 nouvelle dose
de vaccin contre l’hépatite B    
                                    ↓
Lorsque le taux d’AC anti-HBs devient supérieur à 10 UI/l, 1 à 2 mois après l’injection, la personne est immunisée.
Tant que le taux d’AC est inférieur à 10 UI/l, il faut administrer une nouvelle dose de vaccin hépatite B,
sans dépasser un total de 6 injections ( en tenant compte des 3 doses de vaccin initiales).
si le taux AC anti-HBs demeure < 10 UI /l, le sujet est non répondeur,
             il faut une surveillance annuelle des marqueurs sériques de  l’hépatite B.

 Circulaire du 21 janvier 2014 : modalités d’application de l’arrêté du 2 août 2013

Cette circulaire du 21 janvier 2014 pointe les principales  modifications apportées par l’arrêté du 2 août 2013 qui portent sur :

• l’inclusion des sages-femmes parmi les personnes visées comme pouvant vacciner les  étudiantes ou les professionnelles concernées,
• les dates auxquelles la preuve de l’immunisation doit être apportée par les élèves et les étudiants : préférentiellement au moment de leur inscription dans un établissement  d’enseignement et au plus tard avant l’entrée en stage  ;
• la différence existant entre la preuve de l’immunisation contre le tétanos, la poliomyélite, la diphtérie et la fièvre typhoïde assurée uniquement par la présentation de preuve de  vaccination complète (doses reçues, dates, numéro de lot) et celle contre l’hépatite B assurée par une recherche systématique d’anticorps.

Cette circulaire propose en annexe :

• l’évolution des marqueurs sérologiques du virus de l’hépatite B,
• un algorithme pour le contrôle de l’immunisation des professionnels de santé
• et une proposition de modèle d’attestation médicale d’immunisation et de vaccinations obligatoires

Tableaux des maladies professionnelles associés :

  Tableau n°45 RG : Infections d'origine professionnelle par les virus des hépatites A, B, C, D et E (221,9 KiB, 13 357 hits)

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