Pratique des tests tuberculiniques en milieu professionnel

La pratique de l’IDR, Intradermo-réaction prend tout son sens dans une démarche de dépistage ciblé ou de surveillance des personnes exposées à la tuberculose, et d’enquête autour d’un cas de tuberculose.

Calendrier vaccinal 2007: IDR à l’entrée dans la profession
Pratique et indications de test tuberculinique en milieu professionnel2
Lecture et interprétation du résultat du test
Conduite à tenir en cas de contage tuberculeux

Calendrier vaccinal 2007: IDR à l’entrée dans la profession

Le calendrier vaccinal 2007 a apporté des modifications importantes :
l‘Intradermo-réaction n’est plus obligatoire à l’embauche pour les professionnels de santé, mais seulement avant l’entrée dans la profession.
En effet, page 274 du calendrier vaccinal, 3.1.b:

«Pour les personnels des établissements de santé et autres visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la santé publique :
«Une IDR à 5 unités de tuberculine liquide est obligatoire à l’entrée dans la profession.
Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence».

Lors de la visite d’embauche, le salarié doit pouvoir présenter un résultat d’IDR: le résultat doit être noté en mm et non en ++ En effet, un résultat noté en + signifie qu’il s’agit d’un monotest qui a été réalisé et non d’une IDR.

Si cette IDR, réalisée avant l’entrée dans la profession est négative,
c’est à dire si l’induration est inférieure à 5 mm,
seuls les agents n’ayant jamais reçu le BCG depuis la naissance seront vaccinés sans limite d’âge.

Le calendrier vaccinal 2007 rappelle:

«une vaccination par le BCG, même ancienne, est exigée à l’embauche pour les personnels des établissements de santé visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la santé publique :
sont considérés comme ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG :
les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination.
les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG. »

Pratique et indications de test tuberculinique en milieu professionnel

Le test tuberculinique
C’est un test cutané qui explore l’hypersensibilité de type retardée induite par l’injection de composants antigéniques de M.tuberculosis.
L‘IDR est le seul test validé qui met en évidence l’existence d’une immunité à médiation cellulaire à l’égard de M. tuberculosis.
La source antigénique utilisée est la tuberculine.

Indications du test tuberculinique

• Enquête autour d’un cas de tuberculose.
• Dépistage et surveillance des personnes exposées au risque de tuberculose:
  L’efficacité incomplète du vaccin impose de dépister les cas éventuels d’infections tuberculeuses par une surveillance rigoureuse des soignants exposés: risque fort ou intermédiaire, conformément aux recommandations du CSHPF, Conseil Supérieur d’Hygiène de France du 15/11/02.

IDR et radiographie pulmonaire tous les 2 ans chez les soignants des secteurs à risque fort, c’est à dire pour les services qui reçoivent 4 à 5 patients bacillifères chaque année

Tests à utiliser

IDR ( intradermo réaction )à 5 UI de tuberculine purifiée:

• Tubersol ® ( américain).
• Tubertest ® ( français).

Réalisation du test

Par un médecin, ou un infirmier ( décret 11 février 2002).

Il faut utiliser la technique de l’injection intradermique à l’aiguille pour la réalisation du test tuberculinique.

Selon la Haute Autorité de santé l’IDR nécessite une technique parfaite pour être valide. L’injection doit être strictement intradermique et exsangue à la face antérieure de l’avant-bras

• Le tubertest ® se présente en flacon, qui permet de réaliser l’injection de 10 doses de 0,1 ml.
• Utiliser une seringue de 1 ml calibrée en dixième et une aiguille pour injection intradermique.
• Prélever 1 dose.
• Site d’injection: dans le tiers moyen de l’avant bras, ou du bras ( moins douloureux), de manière parfaitement intradermique.
• Technique d’injection: tenir l’avant bras en tendant la peau entre le pouce et l’index,
  insérer lentement l’aiguille, tangentiellement à la surface de la peau,
  biseau vers le haut, d’environ 2 mm dans la couche superficielle du derme.
  L’aiguille doit être visible au travers de l’épiderme durant l’insertion,
  l’injection doit être réalisée lentement,
  une légère résistance doit s’effectuer lors de la pression sur le piston.

L’apparition d’une papule en peau d’orange est le signe d’une injection intradermique correcte.

Carnet de vaccination

Faire figurer dans le carnet de vaccination, ou sur la carte de vaccination:

• Les modalités du test tuberculinique.
• Les résultats quantitatifs des IDR.
• Le numéro de lot et la date de péremption.

Lecture et interprétation du résultat du test

La lecture est faite exclusivement par un médecin, après 48 ou 72H.

Le test à la tuberculine est considéré positif lorsque la taille de l’induration est supérieure ou égale à 5 mm.

Mesure de l’induration

Mesurer l’induration transversalement, par rapport au sens de l’injection:

• Test négatif: induration inférieure à 5 mm.
• Test positif: induration supérieure à 5 mm.
• Virage tuberculinique:le virage tuberculinique correspond à une augmentation de diamètre de l’IDR entre 2 tests réalisés à 3 mois d’intervalle.
  • 2 cas sont alors possible:
  • première IDR négative < 5 mm et deuxième IDR > 10 mm;
  • première IDR > 5 mm et la deuxième a un diamètre qui a augmenté de plus de 10 mm.
• Rechercher une tuberculose si le diamètre est supérieur à 10 mm, en l’absence de vaccination antérieure par le BCG.

Interprétation du test tuberculinique

Pour interpréter le test tuberculinique, il faut tenir compte:

• des antécédents de vaccination par le BCG;
• des résultats des tests antérieurs;
• de l’existence de facteurs de risque particuliers: immunodépression, contact avec un sujet tuberculeux bacillifère, voyage en zone d’endémie, contact avec une personne provenant d’une zone d’endémie;
• de l’épidémiologie de la tuberculose, propre au pays dans lequel le test est réalisé.

Sensibilité de l’intradermoréaction

• Tuberculose-maladie:
  la sensibilité de l’IDR est de 80 à 96 %.
  Chez les adultes: 10 à 25% des malades qui ont une tuberculose-maladie ont une IDR faussement négative.
• Tuberculose-infection latente
  la sensibilité de l’IDR est de 99% chez une personne avec une réponse immunitaire normale.

Situations où l’IDR est faussement négative au cours d’authentiques tuberculoses

• Injection trop profonde, d’une quantité trop faible de tuberculine, d’une tuberculine qui a perdu son activité antigénique…
• Erreur de lecture: lecture trop retardée…
• Tuberculose en phase d’incubation: phase préallergique de 6 à 8 semaines après un contact infectant.
• Certains cas de tuberculose pulmonaire.
• Tuberculose miliaire: l’IDR est souvent négative car l’hypersensibilité est non acquise.
• Dépression de l’immunité cellulaire.
• Certaines infections virales: rougeole, etc

Réaction croisée avec le BCG

La vaccination par le BCG positive l’IDR: 2 à 3 mois après vaccination le diamètre d’induration est supérieur ou égal à 5 mm.

• La positivité est parfois forte avec un diamètre d’induration supérieur ou égal à 10 mm durant les premières années qui suivent la vaccination par le BCG.
• Ainsi l’IDR est considérée comme non contributive pour faire le diagnostic de tuberculose-infection latente dans les 10 ans qui suivent la vaccination.

Conséquences des modifications de la politique vaccinale BCG en France
L’obligation de  vaccination  par le BCG a été suspendue, pour les enfants, adolescents mais également  pour certaines professions de santé, par conséquent l’interprétation de l’IDR devrait être facilitée par l’absence de BCG récent.

Conduite à tenir en cas de contage tuberculeux

En cas de contage tuberculeux

Officiellement, en cas de contage tuberculeux:

• faire une IDR;
• suivie d’une radiographie pulmonaire en cas de positivité de l’Intradermo-réaction.

2 alternatives sont proposées en pratique par les pneumologues

Les médecins pneumologues proposent 2 alternatives.

• Soit une radiographie pulmonaire à tous les sujets contacts,
  suivie d’une nouvelle radiographie pulmonaire de contrôle à 3 mois.
• Soit une radiographie pulmonaire associée à une IDR,
  Suivie d’une nouvelle intradermo-réaction à 3 mois:
  Si le diamètre de l’IDR a augmenté de 10 mm, il faut alors réaliser une nouvelle radiographie pulmonaire.

Pour la plupart des pneumologues, l’IDR n’a d’intérêt que si la personne n’a jamais été vaccinée par le BCG.

Etre très attentif à l’apparition de signes cliniques chez une personne dans un contexte de contage tuberculeux: toux, fièvre..

Diagnostic de tuberculose infection-latente selon la Société de Pneumologie de Langue Française ( SPLF)

Selon la SPLF, le diagnostic de tuberculose-infection latente est posé :

• chez une personne cliniquement asymptomatique
• avec une radiographie pulmonaire normale
• et une positivité de l’IDR:
  • > 15 mm chez le sujet vacciné par le BCG,
  • > 10 mm chez le sujet non vacciné, ou à la vaccination incertaine.

Tableaux des maladies professionnelles associés :

  Tableau n°40 RG : Maladies dues aux bacilles tuberculeux et à certaines mycobactéries atypiques (/CMycobacterium avium/intracellulare, /CMycobacterium kansasii, (49,8 KiB, 19 196 hits)

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