Diagnostic d’une tuberculose-infection latente : détection de la production d’interféron
Les tests QuantiFERON ® et T-SPOT-TB ® permettent de détecter la production d’interféron γ, IFN γ. Ils peuvent remplacer l’intradermoréaction, IDR, dans le cadre de l’enquête autour d’un cas de tuberculose, lors de l’embauche des professionnels de santé mais également tous les 2 ans pour le suivi de certains de ces professionnels qui travaillent dans des services à risque ( un secteur à risque fort est un service qui reçoit 4 à 5 patients bacillifères par an).
Tuberculose: infection mycobactérienne
Réponse immunitaire au cours de la tuberculose
Limites de l’IDR dans le cadre du diagnostic d’une tuberculose-infection latente
Quatre indications retenues pour l’utilisation des tests QuantiFERON ® ou T-SPOT-TB ®
Les tests de détection de l’IFN γ
Avantages de ces tests par rapport à l’IDR
Inconvénients de ces tests
Exécution de ces test de détection de l’IFN γ
Détection de l’interféron gamma: rapport de la Haute Autorité de Santé
QuantiFERON ® désigne une marque , il s’agit d’un test IGRA, Interferon γ release assay.
Tuberculose: infection mycobactérienne
La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique provoquées par des mycobactéries: le plus souvent mycobactérium tuberculosis (bacille de Koch), beaucoup plus rarement M. bovis et M. africanum .
La contamination par inhalation est interhumaine, elle se traduit par la tuberculose-infection récente: infection tuberculeuse latente (les bacilles sont vivants sous forme latente dans l’organisme).
En effet, la prolifération de M.tuberculosis est arrêtée dans 90% des cas par les défenses immunitaires de l’hôte
La tuberculose-infection est toujours asymptomatique.
Dans 10% des cas, la tuberculose-infection latente peut évoluer en tuberculose active ou tuberculose maladie:
tuberculose pulmonaire dans 75% des cas et tuberculose extra-pulmonaire dans 25% des cas.
Réponse immunitaire au cours de la tuberculose
M.tuberculosis est un pathogène intracellulaire qui réside surtout dans les phagosomes des macrophages et des cellules dendritiques.
Les antigènes peptidiques de M.tuberculosis sont présentés aux lymphocytes.
La réponse immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire à l’égard de M.tuberculosis.
La réponse humorale a un rôle mal défini.
3 types de cellules sont essentiels à la réponse protectrice à l’égard de M.tuberculosis.
- Macrophages:
ils phagocytent le bacille tuberculeux. - Lymphocytes T CD4 +:
ils induisent une réponse protectrice avec synthèse de cytokines de type TH1, notamment interféron IFN γ. - Lymphocytes T CD8 +:
ils produisent également de l’IFN γ qui peut lyser les macrophages infectés.
Le changement de profil de sécrétion ( cytokines TH1 vers cytokines TH2) serait associé à la maladie tuberculeuse à un stade tardif.
Limites de l’IDR dans le cadre du diagnostic d’une tuberculose-infection latente
L’IDR est le seul test validé qui met en évidence l’existence d’une immunité à médiation cellulaire à l’égard de M. tuberculosis.
La source antigénique utilisée est la tuberculine.
Recommandation de la Haute Autorité de Santé:
L’IDR nécessite une technique parfaite pour être valide,
l’injection doit être réalisée de façon strictement intradermique et exsangue à la face antérieure de l’avant-bras.
L’IDR présente des limites:
- réalisation;
- lecture;
- manque de spécificité à l’égard du vaccin par le BCG:
il existe une réaction croisée avec le BCG.
La vaccination par le BCG positive l’IDR
- 2 à 3 mois après vaccination le diamètre d’induration est supérieur ou égal à 5 mm;
- la positivité est parfois forte avec un diamètre d’induration supérieur ou égal à 10 mm durant les premières années qui suivent la vaccination par le BCG.
Ainsi l’IDR est considérée comme non contributive pour faire le diagnostic de tuberculose-infection latente dans les 10 ans qui suivent la vaccination.
Quatre indications retenues pour l’utilisation des tests QuantiFERON ® ou T-SPOT-TB ®
Pour le diagnostic de la tuberculose infection latente en remplacement de l’IDR, il est possible de réaliser ces tests de détection de l’interféron γ dans 4 cas situations:
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- enquête autour d’un cas:
uniquement chez les adultes de plus de 15 ans; - lors de l’embauche des professionnels de santé et pour ceux qui travaillent dans un service àrisque: c’est à dire dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l’IDR.
Depuis 2007, l’IDR n’est plus obligatoire à l’embauche pour les professionnels de santé mais seulement avant l’entrée dans la profession: à condition que le salarié soit en mesure de présenter un résultat pour une intradermoréaction IDR noté en mm et non en + ( un résultat e + atteste qu’il s’agit d’un monotest et non d’une IDR). - pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose-maladie, souvent difficiles à étiqueter;
- avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFα
Si le résultat du test est positif, il est possible de mettre en route un traitement antituberculeux en fonction des autres éléments disponibles.
- enquête autour d’un cas:
Autres indications potentiellement intéressantes mais non retenues
Les indications suivantes ne peuvent pas être retenues actuellement:
- suivi d’une tuberculose-infection latente traitée ou non;
- diagnostic et suivi du traitement d’une tuberculose-maladie;
- utilisation du test chez les patients infectés par le VIH;
- dépistage de la tuberculose infection latente chez les migrants en provenance de pays à prévalence élevée de tuberculose;
- utilisation du test chez l’enfant;
Ces situations devraient faire l’objet d’étude.
Les tests de détection de l’IFN γ
L’IFN γ est produit suite à une stimulation antigènique in vitro de lymphocytes T contenus dans un prélèvement sanguin.
La réponse immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire à l’égard de M. tuberculosis:
L’induction d’une réponse protectrice se traduit par la synthèse de cytokines de type TH1, notamment d’interféron gamma: IFN γ.
La détection de l’IFN γ , interféron γ,est la base de ces 2 nouveaux tests récemment commercialisés:
en effet, QuantiFERON -TB ® et T-SPOT-TB ® permettent de mettre en évidence in vitro cette réponse immunitaire protectrice à l’égard de M.tuberculosis.
Les tests ELISA: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
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- Le test QuantiFERON-TB ® est un système de dosage sur sang total qui permet une mesure par ELISA de l’IFN γ sécrété.
-
- Le test QuantiFERON-TB IT ® explore la capacités des lymphocytes du patient à sécréter de l’interféron γ après stimulation des proteines ESAT-6, CFP-10 et TB7.7 du BK.
- Un contrôle négatif sans antigène et un contrôle positif avec mitogène sont également prélevés et valident le résultat.
- Le sang est prélevé sur tubes héparinés.
- Les cellules mononucléées du sang périphérique sont incubées avec des protéines de M. tuberculosis ou des protéines contrôlées.
Après incubation pendant la nuit puis centrifugation, le plasma est décanté. - L’IFN γ sécrété est quantifié par technique immuno-enzymatique (ELISA).
- Le résultat est donné en pg/ml ou IU d’IFN γ.
- Le résultat est rendu de façon qualitative: positif, négatif, indéterminé.
Le test ELISPOT: Enzyme-Linked ImmunoSPOT
- Ce test T-SPOT.TB ® est réalisé sur un isolement de cellules mononucléées.
- Il s’agit d’une technique ELISPOT dont le principe est de mesurer les réponses cellulaires dirigées contre un antigène donné, en quantifiant le nombre de lymphocytes T produisant une cytokine.
- Le test T-SPOT.TB ® est une mesure par ELISPOT des cellules sécrétant de l’IFN γ :
il détecte l’IFN γ sécrété par les lymphocytes T spécifiques d’ESAT-6 et CFP-10. - Le résultat est rendu en donnant le nombre de lymphocytes T sécrétant de l’IFN γ ( cellules formant un spot).
En pratique, dans le cadre de l’enquête autour d’un cas de tuberculose: un test unique est réalisé 3 mois après le contact.
Avantages de ces tests par rapport à l’IDR
Ces tests de détection de l’interféron γ présentent les avantages suivants:
- pas de deuxième consultation pour interpréter le résultat du test;
- ces tests ne croisent pas avec le BCG,
par conséquent ils permettent de faire la différence entre infection par M.tuberculosis et vaccination par le BCG; - possibilité de discriminer une infection par M.tuberculosis d’une infection par M.avium;
- Pour le test T-SPOT.TB ® chez les patients infectés par le VIH le test serait valide même en cas d’immunosuppression.
Ni l’IDR, ni le BCG ne modifient le résultat du test QuantiFERON
Inconvénients de ces tests
Ces tests de détection de l’interféron γ présentent les inconvénients suivants:
- tests techniquement plus difficiles à réaliser que l’IDR;
- il faut un laboratoire équipé avec un matériel défini et du personnel formé;
- risque théorique de résultat faussement positif ( les gênes codant pour ESAT-6 et CPF-10 existant dans le génome de M. kansasii, M.szulgai, M.marinum);
- risque possible de réaction croisée avec M. leprae;
- pour le test QuantiFERON-TB ® le résultat est indéterminé si le témoin positif contrôle n’est pas validé.
Chez les patients sous immunosuppresseurs ce type de résultat serait obtenu dans 20% des cas.
Exécution de ces test de détection de l’IFN γ
Certaines règles doivent être observées par les biologistes sur un plan pratique pour la bonne réalisation de ces tests qui sont très dépendants de la technique :
-
- bien respecter un délai maximum de 12 heures entre le prélèvement sanguin et son utilisation;
- bien garder le prélèvement sanguin à la température ambiante jusqu’à son utilisation;
- il faut agiter vigoureusement les tubes avant de les incuber 24h à 37°;
- centrifuger avant de les adresser à + 4° au laboratoire réalisateur;
- Ne réaliser ces tests que 3 mois après le début du contact connu
- la recherche de la réalisation d’une IDR récente ( environ 1 mois) et de son résultat, ces données doivent être connues du clinicien et du biologiste pour une interprétation optimale d’un test de détection de l »IFN γ ;
- Ces tests ne doivent pas être utilisés en cas d’immunodépression.
Il ne faut jamais réaliser un test QuantiFERON moins de 3 semaines après le contage supposé, puisque c’est toujours négatif. Idéalement, il faut attendre 2 mois après le contage pour réaliser ce test.
- ces tests ne doivent pas être utilisés chez les enfants de moins de 15 ans;
- le respect scrupuleux de la phase pré-analytique conditionne la qualité des résultats;
Délai de réalisation 15 jours pour ces tests de détection de l’interféron γ
Cotation d’un test IGRA, Interferon γ release assay : 90 € hors nomenclature, alors qu’une IDR coûte environ 1 €
Il existe un intérêt évident à l’utilisation de ces nouveaux tests QuantiFERON-TB ® T-SPOT.TB ® en remplacement de l’IDR, dans des indications précises chez l’adulte.
Néanmoins il persiste de nombreuses questions tant sur le plan technique que clinique.
Ces test sont utilisés depuis plusieurs années en Suisse et en Angleterre.
Détection de l’interféron gamma: rapport de la Haute Autorité de Santé
Tests de détection de la production d’interféron
Ces tests sont actuellement strictement quantitatifs : le test QuantiFERON est positif ou négatif.
Néanmoins un test positif ne présume pas de l’infection, on n’a aucune notion de temps. Un test QuantiFERON positif ne se négative jamais.
Un test QuantiFERON est intéressant lorsqu’il est négatif.
Des tests quantitatifs devraient voir leur jour : tel taux fera évoquer une tuberculose latente, tel taux indiquera qu’il faut traiter, tel taux devra être recontrôlé, etc
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