Urgence cardiaque en entreprise : comment réagir ?

Chaque années 120 000 personnes sont victimes d’infarctus, certains surviennent sur le lieu de travail. Les médecins du travail doivent régulièrement faire face à ces urgences. La démarche diagnostique qui permet de savoir s’il s’agit ou non d’une urgence cardiaque repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG, électrocardiogramme. Les procédures de mises en place des secours doivent être adaptées aux entreprises et connues de tous.

Eliminer impérativement 6 diagnostics face à une douleur thoracique
Dans le cadre d’une douleur thoracique, l’interrogatoire oriente le diagnostic
Examen clinique en présence d’une douleur thoracique
Douleur thoracique : l’ECG doit être systématique
La procédure de mise en place des secours doit être  adaptée à l’entreprise
Quelle est la place du défibrillateur dans la chaîne des secours ?
Questions posées à propos de l’urgence cardiaque
Un infarctus qui survient sur le lieu de travail est-il nécessairement un accident du travail ?

 

Eliminer impérativement 6 diagnostics face à une douleur thoracique

  •  Syndrome coronarien aigu :
    • la douleur est un serrement en étau, prolongée, constrictive intense
    • Il existe le plus souvent des facteurs de risque cardio-vasculaires : diabète, cholestérol, stress, hypertension, tabagisme, sédentarité, etc
    • A l’ECG il existe des anomalies du segment ST dans les dérivations concordantes.
  • Embolie pulmonaire :
    • elle se traduit par une douleur basithoracique brutale, intense,
    • dans un contexte de maladie thrombo-embolique, dans le décours d’un alitement, une grossesse, un cancer, un long voyage, etc
    • A l’examen clinique : tachycardie, dyspnée brutale, insuffisance ventriculaire droite, toux, parfois fièvre
  • Dissection aortique
    • elle se manifeste par une douleur brutale intense qui migre dans le dos, le thorax, l’abdomen,
    • elle survient le plus souvent dans un contexte d‘hypertension.
    • Il existe des signes de choc, des sueurs, un souffle d’insuffisance aortique, l’ECG est normal ( sauf s’il existe une dissection coronaire)
  • Péricardite aigue :
    • c’est une douleur précordiale prolongée, qui gêne l’inspiration, dans un contexte de grippe.
      A l’ECG, ST est surélevé dans la plupart des dérivations.
  • Pneumothorax :
    • la douleur thoracique est brutale.
    • Le PNO survient généralement chez un jeune grand et mince, à l’auscultation il y a une diminution du murmure vésiculaire.
    • Le diagnostic est confirmé par la radiographie pulmonaire
  • Pneumopathie
    • Elle s’accompagne généralement de fièvre.

Dans le cadre d’une douleur thoracique, l’interrogatoire oriente le diagnostic

L’interrogatoire est fondamental : le médecin du travail a l’avantage de connaître le salarié et donc ses antécédents.

Toute douleur typique, même si l’ECG est normal doit alerter le médecin, parce qu’elle est beaucoup plus évocatrice qu’un ECG qui présente des anomalies mais qui ne s’accompagne pas de douleur précordiale.

L’interrogatoire recherche :

  • les facteurs de risques cardio vasculaires,
  • les antécédents coronariens, personnels et familiaux,
  • les traitements suivis,
  • les caractéristiques de la douleur.

La caractéristique de la douleur est un  élément d’orientation

  • Coronaropathie aigue :
    la douleur est médiothoracique antérieure constrictive intense et prolongée.
    La douleur irradie vers le cou, la mâchoire, les épaules,
    elle est déclenchée par un effort ou le stress.
    Il existe des douleurs atypiques, par exemple épigastriques,
    il faut réaliser un ECG.
  • Douleur pleurétique :
    souvent localisée d’un côté,
    elle empêche la respiration profonde,
    elle évoque une douleur  pulmonaire ( pleurésie, pneumopathie)
  • Dissection aortique :
    elle se manifeste par une forte douleur qui migre dans le dos et un état de choc
  • Douleur pariétale :
    la douleur est augmentée si l’on appuie sur les os ou les articulations et  lors des  mouvements de la cage thoracique.
    Une Péricardite provoque une douleur positionnelle

Une douleur thoracique typique qui s’accompagne ou non d’antécédents cardiovasculaires ( nécrose myocardique, embolie, etc) doit conduire à appeler le SAMU-centre 15 et réaliser des examens en urgence.

Examen clinique en présence d’une douleur thoracique

L’examen clinique doit être systématique, symétrique, et complet ( y compris neurologique).
Il comporte l‘inspection, la palpation, la percussion et l‘auscultation.
La tension artérielle doit être prise aux 2 bras :

une douleur thoracique associée à une  assymétrie  tensionnelle évoque une dissection aortique

L’hypertension artérielle est un facteur de risque pour la dissection aortique

La température doit être vérifiée : la présence de fièvre doit faire penser à une pneumopathie.

Plus de 3 h de vol en classe economique constitue un facteur de risque vasculaire, alors qu’ un vol d’une durée inférieure à 3 h n’est pas un facteur de risque.

Douleur thoracique : l’ECG doit être systématique

 L’interprétation de l’ECG n’est pas toujours facile mais en cas de doute sur la lecture, l’ECG peut être faxé au 15. Les médecins du travail doivent donc se renseigner pour savoir si le centre 15 de leur région accepte de recevoir des ECG par fax, et si oui quel est le numéro, afin de faire interpréter un ECG en urgence.

Idéalement l’ECG doit être réalisé durant la douleur thoracique et comparé à un tracé de référence. Tous les salariés devaient donc avoir un tracé ECG de référence dans leur dossier médical de santé au travail.

L’ECG est un examen clé mais il ne doit pas retarder la prise en charge.

L’ECG doit être réalisés dans les 12 dérivations :
D1,D2,D3, AVR, AVL, AVF, V1,V2,V3,V4,V5,V6
et éventuellement dans les dérivations postérieures V7,V8,V9

Lorsque le médecin du travail adresse un salarié au service d’urgence, Il doit transmettre au service d’urgence une fiche de synthèse, un bilan objectif et structuré, afin de faire gagner du temps aux urgentistes ( précisions sur la survenue de la douleur thoracique, antécédents, traitements suivis, etc)

La procédure de mise en place des secours doit être  adaptée à l’entreprise

Dans les petites entreprises, il n’y a pas d’acteur de santé ( médecin ou infirmière en permanence sur le site) :
il faut donc  établir une fiche de prise en charge commune, sans aucun médicament, mais qui comporte des éléments qui  permettent un appel rapide et efficace aux centres de réception et de coordination SAMU/centre 15.
Cette fiche doit comporter les numéros d’urgence et être placée en évidence afin d’être vue par tous les salariés.

La procédure de mise en place des secours doit être écrite et connue de tous : les modalités d’évacuation  doivent être clairement précisées, par exemple, où va se garer le véhicule du SAMU dans l’entreprise ?
Tous les salariés doivent être informés car tous peuvent être les premiers témoins. Il ne faut pas oublier d’informer également les nouveaux arrivants, les salariés des entreprises extérieures, etc
Les secours doivent être joignables sur un numéro unique connu de tous.
Il faut précisément définir les modalités d’évacuation : par exemple où va se garer le véhicule du SAMU dans l’entreprise ?

Cette procédure doit être notée sur le rapport d’activité, la fiche entreprise.

Selon le Code de la santé publique, une infirmière,  en situation d’urgence peut réaliser  un certain nombre d’actes, sous réserve qu’il existe des protocoles écrits, datés et signés par le médecin du travail.

Quelle est la place du défibrillateur dans la chaîne des secours ?

 Certaines entreprises ont acheté un défibrillateur pour améliorer la prise en charge des arrêt circulatoire :  un  défibrillateur complète la réanimation cardio pulmonaire, mais il ne la remplace pas.
En milieu de travail, l’achat d’un défibrillateur automatisé externe, DAE,  doit être l’occasion de refaire le point sur la prise en charge de l’arrêt circulatoire : le DAE doit être intégré dans un concept de chaîne de survie.

Une victime nécessite une réanimation cardio-pulmonaire si elle ne respire pas et ne répond pas.L‘ERC, European Resuscitation Council a publié de nouvelles recommandations en 2010, consensus pour la réanimation cardio-pulmonaire. Des modifications ont été apportées par rapport aux recommandations de 2005.

Depuis 2007, tout le monde peut utiliser un défibrillateur automatisé externe, mais une formation minimum est souhaitable pour tous : un arrêté de novembre 2009 propose une formation théorique et pratique de 1 heure afin de former l’ensemble de la population à la reconnaissance d’un arrêt cardiaque et à l’apprentissage des premiers gestes qui permettent d’augmenter les chances de survie.
Utilisation des défibrillateurs externes.

Le défibrillateur fait partie de la catégorie III des matériels médicaux, il faut donc en assurer la maintenance.

Il faut noter précisément qui surveille tous les jours que le DAE fonctionne bien, clignote, etc

Questions posées à propos de l’urgence cardiaque

Le  dosage de troponine est-il utile au diagnostic devant une douleur thoracique ?
Certains appareils dosent la troponine en ambulatoire, mais ce taux de troponine augmente seulement  4 à6 H après une nécrose myocardique.

Faut-il donner de l’aspirine devant une douleur précordiale ?
Après avis du SAMU, il est possible d’administrer  500 mg  per os ou 250 mg IVD

Faut-il donner de la trinitrine face  à une douleur thoracique ?
Non, actuellement ce n’est plus recommandé.

Difficultés pour interpréter un ECG réalisé en urgence

Un ECG réalisé en urgence doit être lu aussitôt et non le lendemain…

Il est possible de faxer l’ECG au SAMU : se renseigner au préalable afin de connaître la ligne direct de fax du SAMU de la région

Un infarctus qui survient sur le lieu de travail est-il nécessairement un accident du travail ?

Pour qu’un infarctus soit reconnu en accident du travail, il faut qu’un fait accidentel, soit à l’origine de la nécrose myocardique, par exemple :
un effort de manutention, une altercation avec un collaborateur, un stress intense qui ont précédés la douleur thoracique peuvent faire l’objet d’une déclaration d’accident du travail.

 

Selon les recommandations européennes, la desobstruction coronaire doit idéalement intervenir dans les 90 minutes qui suivent le premier contact médical : or dans un certain  nombre de cas c’est le médecin du travail qui constitue le premier contact médical.

Ces informations ont été recueillies au cour de l’excellente présentation, destinée à des médecins du travail,  assurée le 19 novembre 2011, par le Dr Philippe Havette, qui intervient dans l’enseignement du DU d’urgence à Garches et le Dr Gérald Kierzek médecin au service des urgences SMUR à Paris.



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