Erreur médicale, événement indésirable en médecine

Erreur médicale, événement indésirable associé aux soins, évènement porteur de risques

par Marie-Thérèse Giorgio
24 septembre 2022 | 0 commentaire

Le nombre des erreurs médicales est difficile à évaluer, en effet elles ne sont pas toujours imputables à un médecin, certaines relèvent d’un aléa ( allergie à un anesthésique par exemple..). La technicité de la médecine ne cesse d’augmenter et les risques également. Pourtant la médecine est souvent vue comme infaillible, la médecine moderne basée sur la preuve ne peut tolérer d’accidents et les patients exigent donc un niveau de sécurité totale. Les erreurs médicales, dont les conséquences médico-légales pèsent lourd dans notre système de santé, proviennent le plus souvent d’un déficit organisationnel du système de santé et non de l’incompétence des professionnels de santé. On préfère désormais parler d’événement indésirable associé aux soins, d’évènement porteur de risques que d’erreur médicale.

Erreur médicale, événement indésirable, évènement porteur de risques : définitions
La loi de 2002 a permis de déjudiciariser la médecine
Les commissions régionales de conciliation : CRCI
Comment annoncer un dommage associé aux soins à un patient ?
Rôle de la Haute Autorité de santé dans la prévention des erreurs médicales
Les périodes de restructuration dans les hôpitaux sont des périodes à risques pour les soignants
Pistes d’amélioration pour une meilleure prévention et réparation de l’erreur médicale
Exemple des Indicateurs en Angleterre
Association nationale pour la prévention du risque médical
Semaine annuelle de la sécurité des patients

La responsabilité du médecin ne date pas d’aujourd’hui puisque deux mille ans av J-C, on trouve les premières dispositions qui concernent la responsabilité pénale du médecin dans le code d’Hammourabi : le chirurgien qui commet une faute est sanctionné par l’amputation d’un bras.

Aujourd’hui, en France on ne dispose pas de données précises, le chiffre des erreurs médicales serait minimisé : 1.153 cas d’événements indésirables graves liés aux soins ont été signalés en 2017 par des professionnels de santé, alors que 60.000 personnes perdraient la vie chaque année en France des suites d’un accident médical. Mais ce dernier chiffre résulte d’une extrapolation d’un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et est sérieusement mis en doute par les médecins.

La MACSF qui assure les professionnels de santé observe une augmentation du taux des condamnations attachés aux plaintes et une augmentation des coûts, les chirurgiens et les médecins généralistes sont les spécialités les plus souvent mises en cause.

Erreur médicale, événement indésirable associé aux soins, évènement porteur de risques : définitions

Erreur

Selon l’OMS, une erreur est définie comme l’exécution non conforme d’un acte prévu ou l’application d’un plan incorrect. Une erreur peut se produire lorsque, pendant la planification ou l’exécution d’une action, on fait quelque chose qu’il ne fallait pas faire ( erreur par commission), ou lorsque l’on ne fait pas quelques chose alors qu’il fallait le faire ( erreur par omission).

Mais ce terme d’erreur ayant une connotation juridique et morale de faute, il constitue un frein à l’analyse objective de l’erreur ( analyse pourtant indispensable si l’on veut éviter que l’erreur ne se reproduise).

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients. : L’erreur médicale est un phénomène complexe, inévitable et lié à la
nature humaine…

Evènement indésirable associé aux soins, EIAS

Désormais on préfère parler d‘évènement indésirable associé aux soins plutôt que d’erreur :

Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) sont des évènements liés aux soins, et non à l’évolution normale de la maladie, qui auraient pu ou ont entrainé un préjudice pour le patient. Les EIAS recouvrent de nombreux types d’événements de gravité plus ou moins importante.

Un événement indésirable est un incident qui entraîne une atteinte pour le patient. La littérature parle souvent d’évènement grave quand le préjudice pour le patient est avéré, mais la définition de la gravité reste sujette à discussion.

On peut considérer que l’évènement indésirable associé aux soins est un événement qui n’était pas dans le contrat moral passé avec les professionnels de santé ( il existe toujours un contrat tacite entre le médecin et le patient, ce dernier attend que son état soit amélioré par l’acte de soin, et en tout cas ne soit pas dégradé par le soin).

Un événement indésirable a des causes, agir sur les causes permet de supprimer une partie de ces évènements indésirables.
Un événement indésirable a un impact sur le patient.

Les évènements indésirables associés aux soins, EIAS, sur le site de la HAS

Les événements indésirables graves en médecine de ville sont le plus souvent dûs a un produit de santé, aux médicaments, ils seraient évitables dans 2 cas sur 3.
Selon la DGOS, Direction générale de l’offre de soins : 1 événement indésirable grave survient pour 30 lits d’hospitalisation.

Presque évènement, EPR : évènement porteur de risques

On s’intéresse également beaucoup aux « presque évènements« , c’est à dire aux évènements qui n’ont pas entraîné de blessures ou de dommages matériels : EPR, évènements porteurs de risques ( near misses, close call) mais qui ont les mêmes causes profondes que les évènements graves ( mais l’histoire s’est simplement arrêtée avant l’évènement grave) :

ces « presque évènements » doivent être analysés, ils sont plus nombreux et plus faciles à investiguer.

Les EPR échappent à la loi mais leur analyse est bénéfique pour les soignants.
On considère que l’évènement indésirable est évitable si le problème de soin relève d’une erreur ( on aurait pu s’y prendre autrement pour la prise en charge du patient, par exemple les patients qui ont été trop irradiés dont on parle actuellement), dans les autres cas, si l’évènement indésirable est inévitable, on parle d’aléa.

Evènements indésirables graves : EIG

Ces évènements inattendus ont provoqué des conséquences graves pour le patient ( mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel, un décès, séquelles invalidantes, etc).

Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (Eneis)

L’enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (Eneis) est destinée à évaluer l’importance des évènements indésirables graves rencontrés dans les établissements de santé. Elle tend également à repérer la part des évènements jugés évitables et à en décrire les causes. Une réédition de la première enquête de 2004 a eu lieu de mars à juin 2009.

ENEIS : Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins,

Cette enquête vise à évaluer l’importance des événements indésirables graves (EIG) liés au processus de soins à l’origine d’une admission en établissement de santé ou observés chez les patients pris en charge dans les établissements de santé. Elle tend également à repérer la part des événements jugés évitables et d’en décrire les causes.

Il ressort de cette enquête ENEIS que les événement indésirables surviennent surtout chez les gens âgés, sont en lien avec des soins non appropriés, des retards au diagnostic. Un tiers d’entre eux conduisent à une augmentation de la durée de l’hospitalisation.

La plupart des accidents médicaux peuvent être méconnus, pour 3 raisons :

l’erreur n’est pas identifiée par son auteur,
l’erreur est reconnue par son auteur mais elle est réparée avant qu ‘il y ait un dommage,
l’erreur est reconnue par son auteur mais elle est cachée par son auteur qui craint une sanction.

La loi de 2002 a permis de déjudiciariser la médecine

Ce système instauré par la loi Kouchner le 4 mars 2002 fonctionne bien, d’autres pays européens s’en sont inspirés (la Belgique récemment).
La loi Kouchner a créé les CRCI, commissions régionales de conciliation, rendu l’assurance responsabilité médicale obligatoire, instauré l’information du patient ( une information loyale, claire et appropriée doit lui être délivrée), etc

Le patient mieux informé devient ainsi co-acteur de sa sécurité, il joue un rôle de contrôle utile pour éviter la survenue d’un événement indésirable.

L’information du patient fait partie du soin à part entière

La plupart des sociétés savantes ont édité des fiches, remises aux patients, pour prouver que les informations avaient bien été délivrées au patient par le professionnel de santé.

Le professionnel de santé ne devrait pas se contenter de faire signer une fiche de société savante pour prouver qu’il a bien informé son patient: ces fiches de sociétés savantes ne seraient comprises que par 23% des patients. Cette signature de la fiche ne dégage pas le professionnel de santé de sa responsabilité.

La HAS, Haute autorité de santé, a publié des recommandations sur l’information du patient, destinées aux médecins, mais les mettre en pratique suppose de consacrer beaucoup de temps :

C’est l’information orale du patient qui prime : il ne faut pas confondre la délivrance d’une information orale et le recueil d’un consentement écrit.Toutes les questions doivent pouvoir être discutées avec le professionnel de santé.
Il y a souvent une différence de perception entre le professionnel et l’usager à propos de l’information : le professionnel a souvent le sentiment d’informer tandis que le patient dit ne pas être informé. Compte tenu de la différence sociologique entre médecin et patient, ce dernier n’ose pas toujours poser une question au médecin. Pour s’assurer que le patient a compris l’information il faut prendre le temps de dialoguer avec le patient. Le colloque singulier est beaucoup plus important que la remise des 4 pages d’informations éditées par la société savante.

Depuis la loi de 2002, le patient prend la décision qui le concerne avec le conseil du médecin, il y a donc une responsabilité croisée.

Le médecin parle désormais au patient d’adulte à adulte ( avant 2002, le médecin parlait au patient comme à un enfant…)
Le médecin donne généralement l’information descriptive sur l’acte qui va être pratiqué ( un schéma pour expliquer un geste chirurgical, par exemple) , le patient est toujours très demandeur pour cette information. Mais le médecin doit également laisser le choix du soin au patient, en fonction des risques (le choix de se faire opérer ou non, par exemple), c’est à ce niveau que la responsabilité du médecin est le plus souvent mise en cause.

En cas d’accident médical, le juge cherche toujours à savoir si l’information a été donnée et a été formalisée. Dans la recommandation de la HAS, la signature n’est pas nécessaire.

Il est possible de matérialiser la délivrance de cette information en prévoyant un rendez-vous spécifique pour délivrer cette information au patient ( à l’image des consultations destinées à annoncer un cancer).

Les Commissions régionales de conciliation : CRCI

Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes et d’infections nosocomiales disposent d’une nouvelle voie d’indemnisation, le règlement amiable devant les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation.

L’ONIAM, Office national d’indemnisation des accidents médicaux, et les CRCI, Commissions régionales de conciliation, ont été créés par la loi de 2002, l’ONIAM a mis en place les CRCI qui indemnisent les victimes d’accidents médicaux non fautifs au titre de la solidarité nationale.

Ces commissions de conciliation occupent une place prépondérante et représentent un véritable soulagement pour les victimes mais aussi pour les professionnels de santé.

Un patient qui s’estime victime d’un accident médical a le choix entre 3 voies

Chacune de ces voies présente des avantages et des inconvénients :

Procédure amiable : un accord est recherché avec l’assureur du professionnel de santé pour une indemnisation du préjudice.
Saisine de la CRCI : la procédure est gratuite, l’indemnisation est assez limitée.
Voie juridictionnelle

Il y a des écarts entre ces différentes indemnisations.
Il faut accepter que l’indemnisation soit légèrement inférieure lorsque l’on saisit la CRCI, cette saisine de la CRCI présente l’avantage d’être gratuite. Dans 50% des dossiers traités par les CRCI, les patients cherchent à obtenir de l’information et non une indemnisation, ils veulent simplement dialoguer avec le soignant.

En cas d’accidents médicaux, les CRCI représentent donc une alternative aux démarches devant les tribunaux puisqu’elles permettent un règlement des litiges à l’amiable.

Il est possible de saisir la CRCI à la suite d’un accident médical :

pour une conciliation, si le préjudice n’atteint pas un certain niveau de gravité,
ou un règlement amiable du litige : le préjudice doit atteindre un certain niveau de gravité ( IPP supérieur à 24%, incapacité temporaire de travail de 6 mois, etc) .

Ce dispositif est complètement gratuit, y compris pour personnes qui n’ont pas droit à l’aide juridictionnelle gratuite.

Les CRCI ne rendent pas des décisions de justice mais des avis, dans un délai de 6 mois : comme tous les avis, ils ne sont donc pas forcément suivis, mais seulement 5% des avis rendus par les CRCI ne sont pas suivis, c’est donc une part peu importante, puisque 95% des patients acceptent l’indemnisation proposée.

Conditions pour saisir l’ONIAM et des CCI

Saisir l’ONIAM et des CCI : c’est une procédure amiable, rapide et gratuite pour toutes les victimes d’accidents médicaux dans les situations suivantes :

le degré de gravité est supérieur au seuil fixé par le décret du 4 avril 2003 ( un barème est annexé à ce décret)
la date de l’acte médical en cause est postérieure au 5 septembre 2001.

Il s’agit des dommages occasionnés par :

un accident médical ou des dommages imputables à une activité de recherche biomédicale,
une affection iatrogène (ou effet secondaire lié à un traitement médical),
une infection nosocomiale(ou infection contractée dans un établissement de santé.

Degré de gravité exigé pour saisir Oniam et CCI

Le pourcentage mentionné au deuxième alinéa du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique est fixé à 24 %.
Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité mentionné au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique lorsque la durée de l’incapacité temporaire de travail résultant de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale est au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois.
A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu :
1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale ;
2° Ou lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.

Extrait de l’Article L 1142-1 du Code de la Santé publique :

II. – Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.

Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d’un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret.

Que faudrait-il améliorer au niveau du dispositif des CRCI ?

Il faudrait une entrée plus facile dans ce dispositif, en abaisser le seuil d’entrée
Il faut remplir certaines conditions pour pouvoir bénéficier de ce dispositif, notamment que le préjudice soit supérieur à un certain seuil de gravité, que l’incapacité temporaire ait été au moins de 6 mois.

L’ incapacité temporaire de travail de 6 mois est rarement atteinte chez les artisans qui ne peuvent pas se permettre d’être en arrêt maladie pendant plus de 6 mois, ils sont donc privés d’accès au dispositif des CRCI.

Actuellement les seuils d’entrée dans le dispositif des CRCI sont les mêmes que ceux à partir desquels les aléas thérapeutiques sont indemnisés par la solidarité nationale : les patients qui ont les plus petits dommages ne peuvent pas entrer dans ce dispositif et sont donc dirigés vers la conciliation, mais ce dispositif ne fonctionne pas très bien en France.

Le rapport d’expertise est le pivot de cette commission de conciliation
Pour cette expertise mieux vaut que le patient soit accompagné par un médecin et non par un avocat. Les experts en accidents médicaux sont rémunérés par la solidarité nationale. La CNAMeD doit évaluer les experts et leurs expertises, veiller à ce qu’ils rendent un bon travail.

Le délai entre le moment où le patient reçoit le rapport d’expertise et la convocation à la CRCI est souvent très court et ne laisse pas toujours le temps au patient de contester le rapport d’expertise.

Ce dispositif qui permet de faire une expertise gratuite est parfois utilisé un peu à tort et à travers, la CRCI a parfois l’impression d’être instrumentalisée, le patient se sert parfois, devant les tribunaux, de l’expertise réalisée dans le cadre de la CRCI. Certains patients se livrent ainsi à un shopping procédural.

Ces commissions ont été instaurées pour faire diminuer le contentieux, en réalisant d’emblée une conciliation, mais les textes n’imposent pas une saisine obligatoire des commissions avant d’entreprendre une action en justice (alors que dans de nombreux domaines, une conciliation est obligatoire au départ).
C’est ainsi qu’une commission peut être saisie dans un cadre amiable même si le conflit est déjà très ouvert au niveau pénal, la CRCI devient souvent une instance de recours. Par exemple lors du jugement, une contre expertise a été demandée mais non obtenue, le patient saisit alors la commission, une nouvelle expertise est réalisée. Cette expertise va alimenter l’appel au contentieux.
Cette situation est inéquitable puisque le professionnel de santé, lui, n’a pas droit à sa contre-expertise
Le patient ne devrait pas pouvoir venir au règlement amiable lorsqu’il a déjà engagé une procédure contentieuse.

Il faudrait davantage d’harmonisation entre les commissions : ce rôle est confié à la CNAMeD, Commission Nationale des Accidents Médicaux
Il existe notamment de nombreuses disparités entre les commissions pour la prise en charge de l’état antérieur.
L’état antérieur intervient à différents niveaux, il ne constitue pas une cause étrangère qui est exonératoire pour un établissement de santé ou un professionnel de santé, mais toutes les commissions n’en tiennent pas compte de la même manière. De nombreuses commissions retirent beaucoup d’indemnisation au titre de état antérieur ce qui crée des procédures contentieux.
Par exemple, une perforation intestinale, en fonction de l’état antérieur peut rendre le professionnel de santé non fautif.
L’état antérieur peut également intervenir par le biais de la perte de chance.

S’il n’y a pas d’adéquation et d’unité entre les commissions, cela génère de nombreuses procédures contentieuses après la saisine des CRCI.

Différence de réparation
Dans le mécanisme légal il y a une réparation intégrale du préjudice si la faute est reconnue , les ayant droits, par exemple, sont indemnisés.
Si l’avis de la commission de conciliation est celui d’un aléa, seules sont indemnisées la victime et les victimes par ricochet.
Un alignement des deux dispositifs est souhaitable afin d’avoir une juste réparation des victimes,.

Comment annoncer un dommage associé aux soins à un patient ?

Tous les événements indésirables qui entraînent un dommage (physique ou psychologique) pour le patient, qu’ils soient consécutifs à des complications liées à la pathologie du patient, à un aléa thérapeutique ou à une erreur, doivent faire l’objet d’une annonce.

Le dommage subi par le patient doit être vu du point de vue du patient et non du point de vue du médecin qui tend souvent à minimiser les conséquences du dommage.

L’information des patients suite à un dommage associé aux soins n’est pas satisfaisante, surtout parce que les professionnels de santé manquent de formation pour assurer cette communication, certains qui redoutent la judiciarisation tentent de dissimuler certaines informations. Cette dissimulation est toujours néfaste. Une communication de qualité entre le soignant et le patient est apaisante pour les deux parties.

Réalisation de l’annonce d’un dommage associé aux soins

L’obligation d’information est due uniquement au patient, sauf s’il est décédé. Il ne faut pas improviser le premier rendez-vous avec le patient au cours duquel on lui annonce le dommage, il faut le préparer.
Lorsque le patient a été victime d’un dommage, il faut faire preuve d’une totale transparence, de compassion, le soutenir lui et sa famille. Il ne faut pas le laisser seul et démuni mais lui fournir une information exhaustive, tenter de lui expliquer pourquoi il a été victime d’un dommage. Il est essentiel de savoir présenter ses regrets, des excuses au patient, le soutenir dans le temps.

Lorsque le patient entreprend une procédure à l’encontre du médecin, c’est bien souvent que le médecin n’a pas suffisamment soutenu le patient ( ce fut le cas lors du drame du sang contaminé).

Un patient n’accepte pas un défaut de considération de la part du soignant mais il comprend qu’une erreur ait pu être commise. S’il existe une relation de confiance entre le professionnel de santé et le patient, préalable au dommage, l’annonce du dommage est généralement plus facile.

La HAS, Haute autorité de santé, a publié un guide destiné aux professionnels de santé exerçant en établissement de santé ou en ville qui donne des repères pratiques pour annoncer à un patient un dommage associé aux soins

Selon la HAS

Qui réalise l’annonce du dommage associé aux soins au patient?
- C’est le professionnel, responsable des soins délivrés au patient qui est le plus à même de mener ( éventuellement accompagné par un membre de son équipe)
Où réaliser cet entretien?
- Dans un lieu calme et dédié.
Quand réaliser cet entretien?
- de préférence dans les 24 heures suivant la détection du dommage, et toujours
- dans le respect des délais légaux de 15 jours.
Quoi, comment?
- La sincérité, l’écoute et l’empathie sont des mots clés en termes d’attitude à adopter.
- La communication se fait autour de faits connus et vérifiés.
- Les professionnels reconnaissent le dommage subi, en expliquent les causes et les conséquences pour le devenir du patient, lui assurent que sa souffrance ne sera pas vaine et servira le cas échéant à améliorer les pratiques.
- L’expression de regrets voire la présentation d’excuses en cas d’erreur avérée sont indissociables du processus d’annonce.
Les professionnels doivent répondre aux besoins du patient (proposer un soutien médical, psychologique, social ou spirituel).
Des rendez-vous de suivi peuvent être proposés au patient.

L’échange avec le patient est tracé dans le dossier médical.

Anticiper l’annonce d’un dommage associé aux soins

L’annonce d’un dommage associé aux soins est malheureusement rarement anticipée, alors qu’il faudrait l’anticiper au sein d’une équipe de soignants, ( ne pas attendre le jour où l’erreur arrive pour s’en préoccuper), savoir auprès de qui les soignants pourront trouver du soutien, qui annoncera le dommage au patient, dans quel délai ( ce doit être le plus vite possible et dans la limite des 15 jours légaux), savoir adopter une attitude empathique, d’écoute.

Tout professionnel de santé doit acquérir des compétences en communication, être formé à l’annonce d’un dommage associé aux soins et à la gestion de ses émotions, parce qu’il est difficile de savoir quoi dire à un patient victime d’un événement indésirable.

Tout établissement de santé doit élaborer sa propre politique d’annonce d’un dommage associé aux soins, communiquer autour, organiser le soutien aux professionnels.

Rôle de la Haute Autorité de santé dans la prévention des erreurs médicales

La HAS, haute autorité de santé, a été créée pour prévenir les erreurs médicales, améliorer la qualité des soins, la sécurité des patients.

Certification des établissements de santé par la HAS

Tous les établissements de santé sont évalués par la HAS : 600 à 700 sont visités chaque année.

Une réflexion est en cours à propos de l’évolution de la procédure de certification des établissements de santé. Les objectifs d’ici à 2020 sont : médicaliser et mieux prendre en compte les résultats de la prise en charge (PEC) ; simplifier l’ensemble du dispositif de certification ; s’adapter aux regroupements d’établissements publics (GHT) et privés.
La certification rénovée, qui continuera de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations des hôpitaux et cliniques en France, doit être mise en œuvre en 2020.

Il faudrait que les établissements certifiés soient valorisés.

Accréditation des professionnels de santé

La Haute Autorité de santé définit et organise, en partenariat avec des organismes agréés d’accréditation, la procédure d’accréditation des médecins ou des équipes médicales d’une même spécialité exerçant en établissements de santé.
L’engagement dans le dispositif d’accréditation est une démarche volontaire.

Pour le réaliser, les conditions suivantes doivent être réunies :

• être médecin ;
• exercer au moins une des spécialités ou activités à risque définies par le décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 ;
• exercer cette spécialité dans un établissement de santé.

Site de l’accréditation des médecins SIAM 2.0

Établissement d’indicateurs avec la DGOS, Direction générale de l’offre de soins

La HAS et la DGOS établissent des indicateurs : certains concernent les infections, d’autres sont orientés vers la clinique ( AVC, nécrose myocardique, etc).
Des indicateurs tournés vers la sécurité seront développés.

Guides HAS adaptés à la sécurité

Certains guides édités par la HAS concernent la sécurité :

Guide pour une équipe soignante : réaliser une revue de morbidité et mortalité, RMM
Guide pour la prescription à l’hôpital : prévenir les erreurs médicamenteuses
Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins
Programme national de sécurité du patient.
Guide en cours de rédaction sur la simulation en santé

La HAS travaille actuellement sur la baisse de la démographie médicale, les protocoles de délégations de soins : elle doit s’assurer que cette délégation n’entraîne pas une diminution de la sécurité des patients.

Les périodes de restructuration dans les hôpitaux sont des périodes à risques pour les soignants

On observe davantage de risques pour les soignants lors des fusions et restructurations des établissements de santé car les soignants se focalisent alors davantage sur le changement de leur organisation que sur les soins.

L’IGAS a publié un rapport en 2012 à propos de la fusion des établissements de santé dans le secteur public, au cours des 15 dernières années.
Ce rapport conclut qu’il ne faut fusionner que lorsque c’est nécessaire…
Dans le secteur de l’obstétrique, la fusion semblerait efficace puisque certaines maternités ont été fermées compte tenu de leur seuil d’activité et dans le même temps une diminution du taux de mortalité néonatale a été observé, mais on ignore si ces deux évènements sont liés.

Ce rapport pointe le fait que l’on ne fixe pas d’emblée ce que l’on attend de telle ou telle fusion d’établissements de santé, les équipes soignantes ne savent pas clairement pourquoi leurs établissements sont restructurés et la cohésion des équipes soignantes est le plus souvent négligée à cette occasion. Ces restructurations sont également génératrices de risque psychosocial.
Pourtant ces fusions et restructurations constitueraient une opportunité pour augmenter la qualité des soins, puisque tous les process sont étudiés à cette occasion.

Pistes d’amélioration pour une meilleure prévention et réparation de l’erreur médicale

Créer un moteur de recherche médical pour codifier le savoir médical en français

Accéder au savoir semble difficile aujourd’hui : en effet, 36 000 nouveaux articles sont publiés chaque mois sur Medline, or la déontologie française fait l’hypothèse que les médecins lisent chaque mois ces 36 000 articles…Les nombreux documents rédigés par la HAS sont également rarement lus par les médecins !

Il faudrait créer un moteur de recherche médical pour codifier le savoir médical en français : la médecine pratiquée en France étant différente de celle pratiquée aux Etats-Unis, il faudrait développer un moteur spécifique pour le savoir médical français et non pas s’inspirer du moteur de recherche développé outre-Atlantique…

Grande difficulté d’accéder au savoir pour les généralistes en France

Modifier le code de santé publique

Déclarer un événement indésirable fait craindre une sanction, une judiciarisation : il serait pertinent de créer un texte dans le code de santé publique un texte, qui ne déresponsabiliserait pas bien sur, le professionnel de santé, mais qui limiterait cette insécurité juridique pour éviter cette sous déclaration des événements indésirables.

Coordonner la prise en charge du patient

Le plus souvent l’accident médical à l’hôpital résulte d’un problème de coordination : il faudrait redéfinir qui coordonne la prise en charge du patient et comment ?
Les diverses spécialités médicales sont juxtaposées à l’hôpital ( 57 spécialités sont reconnues par les facultés, en pratique il y en a sans doute environ 150…en cardiologie, par exemple, on distingue 12 sous spécialités), il faudrait les coordonner…

Le patient n’est pas au coeur du système de santé , l’hôpital n’est pas au service des patients mais au service de ses agents. Lorsque l’on réveille le patient à 6H le matin, c’est seulement pour que les soignants puissent se transmettre des informations lors du changement d’équipe…

Ces situations sont décrites par Jean de Karvasdoué dans son ouvrage « L’hôpital vu du lit » mais également par des patients qui ont vécu de longues journées d’hospitalisation ( ouvrage de Ségolène de Margerie)

Les médecins doivent se former à l’annonce d’un dommage associé aux soins

Les guides de la HAS , correspondent au Code Rousseau pour la conduite : les connaître ne suffit pas, il faut réaliser des mises en situations. Ces formations à l’annonce d’un dommage devraient être intégrées dans le DPC.
Il faudrait également créer un diplôme de relation au patient.

Former des référents, des médiateurs dans les établissements de santé pour aider le médecin à annoncer un dommage

Tout comme des référents Léonetti ont été mis en place dans certains établissements de santé pour aider à la prise en charge des patients en fin de vie, des référents pourraient être formés et venir en aide aux médecins pour annoncer un dommage lié aux soins.

Indicateurs

Des indicateurs de qualité, transparents et faciles à interpréter, doivent être disponibles pour informer le grand public sur les établissements de santé.

Exemple d’indicateurs en Angleterre

En Angleterre il existe une culture de transparence des données.
Plusieurs types d’indicateurs sont largement diffusés, sur différents sites internet, accessibles à tous, par exemple Carequality commission :

des indicateurs de résultats,
par exemple quel est le temps d’attente aux urgences dans tel établissement, les hôpitaux peuvent être comparés sur ces différentes indicateurs)
les résultats de sondages, réalisés auprès de patients, des personnels hospitaliers, des consultants en externe, des femmes enceintes, etc
de l‘information qualitative.

Les hôpitaux peuvent donc être comparés sur différents indicateurs et sont ainsi mis en concurrence: les plus performants attirent également davantage de bons professionnels ( il y a une pénurie de professionnels de santé en Angleterre).

Association nationale pour la prévention du risque médical

L’association nationale pour la prévention du risque médical sensibilise sur le risque médical tous les professionnels de santé, organise des formations dans toute la France. Elle collabore avec la HAS, les syndicats de médecins, les associations de patients. Elle propose sur son site internet des actualités ( cas cliniques, retours d’expérience, publication d’ouvrages en lien avec le risque médical), de la veille juridique, des cas cliniques, une newsletter, etc

Semaine annuelle de la sécurité des patients

La France s’inspire de la démarche anglo-saxonne, en instaurant chaque année la semaine de la sécurité des patients.

L’apprentissage par l’erreur prévaut sur la recherche de la faute : tout professionnel de santé doit donc signaler une erreur qu’il a commise ou qu’il a constatée afin que tout événement indésirable soit signalé et répertorié dans un système de notification local, régional ou national. A l’Assistance Publique des Hôpitaux de paris, 50% des signalements sont réalisés par des infirmiers, seulement 7% par des médecins. Ces évènements indésirables doivent être analysés afin d’en repérer les causes. On raisonne en médecine, comme en aéronautique : tout accident inexpliqué risque de se reproduire.
ll est également indispensable de travailler plus en amont, sur les évènements porteurs de risques, pour éviter qu’ils ne deviennent des évènements indésirables.

La responsabilité n’est pas seulement individuelle, elle est également collective : dans la chaîne des soins, la coordination entre les soignants est essentielle, il faut améliorer la communication entre tous les acteurs de santé afin de faire diminuer le nombre des accidents médicaux. L’organisation de l’hôpital doit notamment être repensée, elle devrait permettre de réaliser la prise en charge globale du patient, ce qui n’est pas le cas actuellement.

La transparence ne nuit pas à la santé : il faut oser les indicateurs de qualité, les indicateurs de résultats, tels que les indicateurs de mortalité, y compris par service. Il faut également envisager de construire des indicateurs avec des usagers.
La réputation d’un établissement n’est qu’une rumeur. Il semble logique que l’usager ait accès à des informations objectives ( des indicateurs simples) à propos d’un établissement de santé, : on n’achète pas une voiture sur une rumeur ou une réputation, mais sur un crash test !