Indemnisation pendant un arrêt maladie : dernières jurisprudences
Etre absent du domicile en dehors des heures de sortie autorisées à l’occasion d’un contrôle administratif de la caisse de Sécurité sociale conduit à une suspension du versement des indemnités journalières, voire même un remboursement des indemnités déjà versées, y compris si l’assuré prétendait se trouver au moment du contrôle, seulement à quelques mètres de son domicile. Par ailleurs la prescription d’une prolongation d’arrêt de travail par un médecin non autorisé conduit également à la suspension du versement des indemnités journalières. Ces éléments ont été rappelés récemment par la jurisprudence.
Assuré en arrêt maladie absent du domicile lors d’un contrôle administratif des caisses
Prescription d’une prolongation d’arrêt de travail par un médecin non autorisé
Assuré en arrêt maladie absent du domicile lors d’un contrôle administratif des caisses
La Cour de cassation a rappelé récemment que l’absence du domicile lors d’un contrôle administratif de la caisse entraîne une suspension des indemnités journalières.
Dans l’affaire cité dans l’arrêt n° 15-19.041 du 16 juin 2016, la caisse du RSI ( Régime social des indépendants) a exigé un remboursement d’indemnités journalières à un assuré car il était absent lors d’un contrôle alors qu’il a prétendu se trouver au moment même du contrôle dans la maison de ses parents qui jouxtait sa propre habitation.
En effet l’article L 323-6 du code de la Sécurité sociale dispose:
« le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire:
1° d’observer les prescriptions du praticien ;
2° de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L 315-2 ;
3° de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de Santé ;
4° de s’abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. «
Pour mémoire les heures d’autorisation de sorties pendant un arrêt de travail sont mentionnées sur l’arrêt de travail du travailleur.
A propos des sorties durant un arrêt de travail, le médecin peut :
- interdire au travailleur de sortir pendant l’arrêt, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux;
- autoriser des sorties, dans ce cas l’assuré doit être présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h (sauf soins ou examens médicaux).
- et par dérogation et à condition de noter sur l’arrêt de travail les éléments médicaux qui le justifient, le médecin peut autoriser les sorties libres. Dans ce cas, l’assuré n’a pas d’heures de sortie à respecter.
Prescription d’une prolongation d’arrêt de travail par un médecin non autorisé
Dans son arrêt n° 15-19443 du 19 juin 2016 la Cour de cassation rappelle que conformément à l’article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, en cas de prescription d’une prolongation d’arrêt de travail » l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l’assuré et à l’exception des cas définis par décret ;
En application de l‘article L. 162-4-4, la prolongation d’un arrêt de travail, qui n’est pas prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant donne lieu à indemnisation seulement dans les cas suivants : ces exceptions sont listées par l’article R. 162-1-9-1 du code de la Sécurité sociale :
« 1° Lorsque la prolongation d’arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
2° Lorsque la prolongation d’arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
3° Lorsque la prolongation d’arrêt de travail est prescrite à l’occasion d’une hospitalisation.
En dehors des cas mentionnés ci-dessus, lorsque la prolongation d’un arrêt de travail n’a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant, l’assuré doit justifier de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire cette prolongation. Il en apporte la preuve par tous moyens à la demande de l’organisme d’assurance maladie.
Dans tous les cas, l’assuré ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l’assuré indique sur l’avis d’arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n’est pas le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant. »
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