Alerte au fer : l’hémochromatose héréditaire

250 000 français ont trop de fer dans le sang. L’hémochromatose est une maladie génétique, véritable empoisonnement par le fer,  responsable de troubles graves et de répercussion sur la capacité de travail. L’hémochromatose génétique représente 65% de toutes les maladies génétiques, c’est la maladie génétique la plus fréquente d’occident.  L’amélioration du pronostic de l’hémochromatose passe par un diagnostic précoce de cette maladie que seul le dépistage systématique pourrait offrir. Depuis juin 2017, un biologiste peut prendre l’initiative de réaliser le dosage du coefficient de saturation de la transferrine si la ferritine est augmentée. Depuis 2018, l’hémochromatose génétique n’est pas une contre-indication au don de sang.

L’hémochromatose et ses conséquences
Le dépistage et le diagnostic de l’hémochromatose
L’hémochromatose ne doit pas être confondues avec d’autres maladies
L’hémochromatose figure sur la liste des affections de longue durée
Le traitement de l’hémochromatose
L’hémochromatose est familiale
Aptitude au travail et hémochromatose
Association Hémochromatose France

L’hémochromatose héréditaire provoque une surcharge en fer de l’organisme. C’est une maladie grave, familiale, méconnue, qui atteint 1 français sur 300, à reconnaître et à traiter, idéalement, avant 30 ans. Elle résulte d’une accumulation de fer dans le foie, le pancréas, le cœur, les articulations, les glandes endocrines et la peau.

L’hémochromatose et ses conséquences

L’hémochromatose est une maladie génétique qui se caractérise par l’absorption puis la rétention trop importante du fer contenu dans l’alimentation.
L’hémochromatose générique HFE est une maladie autosomique récessive, ce qui signifie que le gêne impliqué est porté par un chromosome non sexuel, un autosome. C’est une maladie récessive, c’est à dire que la présence de 2 gênes mutés est nécessaire pour que la maladie s’exprime.

La prévalence de l’hémochromatose est de 3 à 5 homozygotes  C282Y pour 1 000 individus

Le fer en réserve, 4 à 5 g est indispensable à  la vie mais une surcharge ( 8 à 40 g) est un poison. En effet, il n’y a pas de mécanisme de régulation du fer : le fer est bien absorbé par voie intestinale mais l’organisme ne sait pas l’éliminer.
La surcharge en fer de tous les organes est due  à un déficit en hepcidine qui n’est plus synthétisée par le foie, donc l’absorption digestive du fer augmente. La transferrine sursaturée à 100% laisse du fer libre, à l’origine de radicaux libres qui détruisent les cellules des organes ( dans le foie par exemple, ce qui conduit à une fibrose, puis cirrhose puis cancer).
Une personne qui n’est pas atteinte d’hémochromatose absorbe seulement la quantité de fer dont elle a besoin, alors qu’une personne atteinte par l’hémochromatose en absorbe trop et le stocke dans le foie, le pancréas, le coeur, la rate, l’hypophyse, les os, les muscles, la peau qui peuvent se transformer en réservoir de fer : le fer accumulé  détruit progressivement les organes et provoque fatigue extrême, troubles sexuels par atteinte des glandes endocrines, rhumatismes par lésions des articulations, insuffisance cardiaque, cirrhose puis cancer par surcharge du foie, teint brun par excès de fer dans la peau, etc

L’hémochromatose est responsable de chutes, soit à cause des atteintes articulaires ( hanches, genoux, chevilles), soit par ostéoporose souvent associée.

L’altération de l’état général dans l’hémochromatose génétique au début est due à la fatigue physique, psychique et aux douleurs articulaires, il n’y a jamais d’anorexie, ni d’amaigrissement.

Plus le diagnostic est tardif, plus les conséquences sont graves :

• cirrhose conséquence de l’atteinte du foie,
• cardiomyopathie ( insuffisance cardiaque, arythmie), conséquence d’une atteinte du muscle cardiaque en raison du dépôt de fer dans le myocarde,
• diabète suite à l’atteinte du pancréas : la perte d’insulino sécrétion apparaît comme le principal mécanisme expliquant ce diabète chez un patient porteur d’une hémochromatose. Une fois installé, ce diabète secondaire n’est pas réversible avec les saignées.

Les symptômes varient en fonction de l’excès de fer qui peut être élevé, moyen ou parfois même inexistant. Les lésions articulaires et la fatigue sont les symptômes les plus fréquents.
Au fil du temps peut apparaître une mélanodermie (hyperpigmentation des zones exposées au soleil et des cicatrices), pigmentation des conjonctives, parfois déformation des ongles et diminution de la pilosité.
La maladie existe dès la naissance, mais elle demeure longtemps silencieuse, elle ne s’exprime souvent que vers l’âge de 20 ou 30 ans

Attention vous devez y penser car à 30 ans, homme ou femme, « vous êtes trop jeune pour avoir » :

• une fatigue permanente intense,
• des ennuis sexuels (perte du désir, de l’érection, aménorrhée…) en raison du dépôt de fer dans l’hypophyse,
• des douleurs articulaires des doigts (poignée de main douloureuse), pieds, genoux,
• chevilles, coudes, épaules, ostéoporose, chondrocalcinose,
• des troubles du rythme cardiaque,
• un essoufflement à l’effort,
• une hyperglycémie intermittente.

Depuis l’arrêté du 18 décembre 2018 qui a modifié l’arrêté du 5 avril 2016, l »hémochromatose génétique n’est pas une contre-indication au don de sang :

« L’hémochromatose génétique n’est pas une contre-indication au don de sang. En cas d’indication de déplétions sanguines thérapeutiques, le don de sang est autorisé, après les cinq premières saignées nécessaires à la surveillance de la tolérance au traitement, sous réserve d’une information du donneur et du recueil de son consentement éclairé.
Le don saignée est réalisé dans le respect des conditions suivantes :

• dans les sites fixes de collecte de sang des établissements de transfusion sanguine ;
• sur présentation d’une prescription médicale en cours de validité établie par le médecin assurant le suivi de la personne atteinte d’hémochromatose génétique ;
• les critères de sélection des donneurs fixés par le présent arrêté sont applicables.

En cas de contre-indication au don, la personne atteinte d’hémochromatose génétique est informée qu’elle doit s’adresser au médecin assurant son suivi pour adapter sa prise en charge.
« Dans certaines circonstances, exceptionnellement, il peut être proposé à la personne atteinte d’hémochromatose génétique un prélèvement à finalité non thérapeutique.
« Un médecin de l’établissement de transfusion sanguine et du Centre de transfusion sanguine des armées peut déroger aux dispositions relatives aux intervalles entre deux dons et au nombre de dons par an dans le respect de la prescription médicale émise pour la personne atteinte d’hémochromatose génétique. « 

Le dépistage et le diagnostic 

Le dépistage peut être réalisé très simplement grâce à une prise de sang avec dosage:

• du taux de ferritine (hyperferritinémie > 300 ng/ml dans l’hémochromatose)
• de la capacité totale de fixation du fer
• du coefficient de saturation de la transferrine ( > 50% dans l’hémochromatose)
• du taux de ferritine sérique

Depuis la publication de cette décision au JO du 22 juin 2017, un biologiste peut prendre l’initiative de réaliser un dosages du fer et de la transferrine (et calcul du dosage du coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf))
Cet acte peut être réalisé à l’initiative du biologiste médical :

• en seconde intention, après un contrôle de carence en fer
• en première intention, en cas de suspicion de surcharge en fer ou terrain hémochromatosique.

Exemple de fiche de consentement en vue d’analyse génétique  ( imposée par le décret du 6 avril 2008).

Pour mémoire :

• la ferritine est la réserve de fer mobilisable, elle reflète le contenu en fer de l’organisme. Il vaut mieux doser la ferritine que le fer.
• la transferrine est la protéine de transport du fer

Une analyse génétique complémentaire peut être demandée et met en évidence :

• une mutation du gène HFE1.
  cette surcharge en fer résulte de la mutation du gêne HFE
  en C282Y homozygote ( 90% des cas)
  et C282Y/H63D double hétérozygote.

L’hémochromatose est une maladie génétique qui ne serait pas d’origine celtique, pourtant une de ses mutations est souvent qualifiée de celtique.

Attention les patients suivants n’ont pas d’hémochromatose et sont souvent saignés pour rien :

• C282Y hétérozygote
• H63D hétérozygote
• H63D homozygote

Une IRM du foie doit compléter ce dépistage pour apprécier la surcharge en fer du foie et les éventuelles lésions hépatiques chez un patient qui présente une hyperferritinémie.

• Normalement le foie comporte 36 μmol /g + ou -10
• Surcharge légère : 40 – 125 μmol /g
• Surcharge modérée : 125 – 269 μmol /g
• Surcharge sévère : 269 μmol /g

A l’occasion d’un bilan sanguin de routine, il faudrait  penser à inclure le dosage de ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine.

Algorithme décisionnel de dépistage de l’hémochromatose génétique C282Y homozygote dans la population générale

Contrôler à 2 reprises le taux de ferritinémie et la saturation de la transferrine :

• Si la saturation > 45%, Ferritine  > 300 μg/l
  • Réaliser un test génétique pour rechercher une mutation sur le gêne HFE
    • soit C282 Y présent : c’est une hémochromatose génétique, faire un bilan puis des saignées
    • Soit C282Y absent : faire une IRM pour évaluer la surcharge en fer (elle remplace la ponction biopsie du foie), rechercher d’autres gênes
• Si saturation < 45%, Ferritine  < 200 μg/l
  le bilan est terminé

Lorsque le diagnostic d’hémochromatose homozygote a été confirmé par la recherche génétique, le patient doit avoir un dosage :

• de la glycémie à jeûn,
• des transaminases,
• des hormones sexuelles.

Egalement

• un électrocardiogramme,
• un fibroscan si la ferritine est supérieure à 1 000 ng/ml

En Europe une maladie est considérée comme rare si sa fréquence est inférieure à 1 sur 2000 : la forme classique de l’hémochromatose n’est donc pas considérée comme maladie rare mais certaines formes particulières d’hémochromatoses sont bien des maladies rares :

Hémochromatoses rares :

• hémochromatose de type 2
• hémochromatose de type 3
• hémochromatose de type 4( incluant la maladie ferroportine)

Autres surcharges en fer rares :

• hémochromatose néonatale
• atransferrinémie congénitale
• acéruloplasminémie
• anémie microcytaire avec surcharge en fer
• hémochromatose africaine
• neuroferritinopathies
• surcharge en fer lié au gêne FTH

L’hémochromatose ne doit pas être confondue avec d’autres maladies

Certaines maladies s’accompagnent de douleurs articulaires et de fatigue mais ne doivent pas être confondues avec une hémochromatose génétique, car la mutation du gêne HFE est absente.

• Polyarthrite rhumatoide,
• polarthrite dégénérative,
• spondylarthrite ankylosante,
• fibromyalgie.

D’autres maladies qui entraînent également un excès de fer dans l’organisme doivent être éliminées :

• anémie drépanocytaires,
• thalassémies, etc

Il n’est pas rare que l’on traite une personne pour dépression alors qu’il s’agit en fait d’une hémochromatose…

 L’hémochromatose figure sur la liste des affections de longue durée

L’hémochromatose figure sur la liste des affections de longue durée, elle bénéficie d’un remboursement à 100%.

Elle est mentionnée  :

• au chapitre 17 alinéa 6 : maladies métaboliques héréditaires
• au chapitre 6: maladies chroniques du foie et cirrhose

Les personnes atteintes d’hémochromatose doivent demander à leur médecin de faire valoir leurs droits auprès des caisses de Sécurité sociale.

Le traitement de la surcharge en fer

Le traitement est simple puisqu’il consiste en la réalisation de saignées mais c’est un traitement de longue durée : le fait de prélever du sang diminue la quantité de globules rouges dans le sang, et pour les remplacer l’organisme va puiser dans ses réserves de fer et donc les diminuer.
Au fil du temps on pourra ramener les réserves en fer à un niveau normal. Idéalement il faut débuter les saignées à 20 – 30 ans, avant que l’excès de fer n’ait fait des dégâts dans les organes.

Les saignées

Les saignées pour hémochromatose primitive doivent être faites après les repas mais jamais à jeun.

La saignée doit être réalisée dans de bonne conditions :

• contrôle de la tension artérielle avant et après la saignée,
• Bien boire ( afin de compenser le volume de sang retiré), bien manger,
• respecter un temps de repos,
• éviter les efforts importants dans les heures qui suivent,
• ,réaliser la saignée en position semi-allongée,
• la saignée doit durer 20 à 30 minutes

Tous les 6 mois le suivi de cette maladie inclut une échographie du foie et un dosage de l’alphafoetoproteine.

Traitement en fonction de l’âge

A 20-30 ans le traitement est simple et efficace

• Eliminer la surcharge en fer par des saignées de 400 à 500 ml toutes les semaines pendant 6 mois à un an en général.
  Une saignée de 400 ml fait perdre 200 mg de fer, une saignée de 500 ml 250 mg.
  En effet l’organisme va fabriquer de nouveaux globules rouges en allant puiser le fer qui s’est déposé dans les organes surchargés ( foie, pancréas, coeur, etc), réduisant ainsi la charge totale en fer.
• Il faut surveiller l’hémoglobine et la ferritine tous les mois.
• La ferritine doit être maintenue entre  50 et 120 ng/ml au maximum (50 milliardième de gramme).
• Eviter la réaccumulation du fer.
• Les saignées de 400 à 500 ml sont faites tous les 3 à 6 mois, « à vie ».
• Les saignées sont toujours bien tolérées.
• Il n’y a pas de régime alimentaire.
• Le thé est conseillé.
• L’alcool est souvent contre-indiqué.

Ce traitement fait disparaître l’excès de fer, puisqu’une saignée fait baisser la ferritine de 30 à 50 μg/l à chaque saignée.
Ces saignées se poursuivent jusqu’à avoir une ferritine entre 20 et 100 ng/ml en conservant toujours une hémoglobine supérieure à 11 g/dl.
À 20-35 ans, l’espérance de vie est identique à celle de la population générale.

A 50-60 ans

En revanche, si le diagnostic est fait à 50-60 ans, la surcharge en fer des organes peut avoir provoqué des complications graves :

• un diabète sucré  insulino-dépendant,
• une insuffisance cardiaque avec arythmie, infarctus,
• des rhumatismes avec ostéoporose et chondrocalcinose, destruction des articulations,
• des troubles sexuels souvent irréversibles sans traitement médical,
• une cirrhose (considérée souvent à tort comme alcoolique) avec possibilité de cancer (5% des cas), responsable de décès.
  Chaque année l’hémochromatose est responsable de 524 cas de cancers du foie en France.

Sont également associés à  la fatigue chronique et à un état dépressif fréquent, des conséquences professionnelles (arrêt de travail, invalidité) et familiales (discorde, incompréhension).

Ce qu’il faut encore faire malgré cela à cet âge de 50-60 ans : des saignées de 300 à 500 ml. Mais à ce stade, la régression des manifestations cliniques est plus exceptionnelle.

Quand cesser de réaliser des saignées ?

Les saignées peuvent être interrompues :

• pendant la grossesse, l’allaitement, en cas d’anémie ( en général dès que l’hémoglobine est inférieur à 11 g/fl),
  elles sont reprises dans les 3 à 6 mois après l’accouchement si l’hémoglobine est supérieure à 12g,
• en cas d’intervention chirurgicale avec perte importante de sang, etc

Difficultés pour faire réaliser des saignées

Dans certaines régions les patients rencontrent des difficultés pour faire réaliser ces saignées car des hôpitaux ferment leur service de saignée.
Il faut savoir que les pharmacies délivrent des kits de saignées sur prescription du médecin traitant, les infirmiers peuvent réaliser ces saignées au domicile du patient ou au cabinet infirmier. La récupération des poches et leur élimination est à la charge de l’infirmier qui a pratiqué la saignée.
A ce jour les laboratoires d’analyses médicales ne sont pas autorisés à réaliser des saignées thérapeutiques.

L’hémochromatose est une affection de longue durée qui bénéficie d’un remboursement des traitements à 100%.

Conseils diététiques en cas d’hémochromatose 

La consommation d’alcool est fortement déconseillée, ainsi que la vitamine C sous forme médicamenteuse.

Il est conseillé de boire du thé en mangeant.

Depuis 2009, l’hémochromatose génétique n’est plus une contre-indication au don de sang.
Le sang des saignées n’est plus détruit mais gardé dans les Etablissements français du sang qui ont un centre de santé (don-saignée).

Application Iron tracker

L’application Iron tracker est une application gratuite pour aider à gérer l’hémochromatose, elle est offerte en collaboration avec la Société canadienne d’hémochromatose.

Enquête familiale

 L’enquête familiale est indispensable. 

L’hémochromatose étant familiale, la transmission est à rechercher dans la fratrie.
Le probant (personne malade) a été averti par son médecin de la positivité du test génétique. Le probant seul peut conseiller à ses frères et sœurs, ses parents, ses oncles et tantes de faire la saturation, la ferritine et le test génétique HFE1.

Ce dépistage familial a pour avantage de connaître d’autres malades plus jeunes dans la fratrie et de les traiter précocement.

Cette surcharge en fer résulte de la mutation du gêne HFE en C282Y homozygote ( 90%) et C282Y/H63D double hétérozygote.

La gravité de l’hémochromatose varie d’un patient à l’autre, suivant s’ils sont porteurs ou non de variations génétiques dans d’autres gênes que le gêne HFE.
Les formes homozygotes ne sont pas forcément condamnées à développer les formes les plus sévères.

Aptitude au travail et hémochromatose

Un travailleur porteur d’hémochromatose sera amené à s’absenter pour des saignées.
La douleur et la fatigue seront à prendre en compte pour l’aptitude au poste de travail, de même que les douleurs articulaires, la fragilité osseuse, le diabète ( le traitement par insuline est rendu plus compliqué par les saignées).

Un aménagement du poste de travail pourra être nécessaire, de même qu’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

Par ailleurs un travailleur porteur d’une hémochromatose devrait être protégé de toute exposition à des toxiques hépatiques.

L’hémochromatose figure sur la liste des affections de longue durée et bénéficie donc  d’un remboursement à 100%.

Les personnes qui travaillent ont souvent du mal à trouver du temps pour faire réaliser des saignées : certains posent un jour de RTT, pour prendre le temps de faire leur saignée, d’autres préfèreraient pouvoir faire réaliser la saignée un samedi matin ou tard le soir, pour ne pas être contraint de poser un jour de RTT ou de congé.

Il est possible de recourir à un infirmier libéral pour la réalisation de saignée, les saignées sont bien possibles à domicile, ou à un laboratoire d’analyses ( de nombreux laboratoires d’analyses médicales sont ouverts le samedi matin, par exemple).

Assurance pour une personne atteinte d’hémochromatose

Certaines personnes doivent souscrire une assurance par exemple pour acheter une maison.
Ceci est bien possible, grâce à la convention AREAS, qui facilite l’accès à l’assurance et au prêt pour toute personne qui présente un risque aggravé de santé.

Association Hémochromatose France

Association Hémochromatose France
13 rue Maurice Monti – Parc de Magaille – 30000 NIMES
04 66 64 52 22 ou 09 75 49 14 52
FAX : 04 66 62 93 87
Email : hemochromatose@orange.fr
Site de l’association

Les personnes qui ont des difficultés à trouver une assurance parce qu’elles ont une hémochromatose ou d’autres problèmes de santé, peuvent contacter l’association qui dispose de coordonnées de compagnies d’assurances.

Mail : contact@hemochromatose.fr

Réseau de référence européen maladies rares :

certaines formes particulières d’hémochromatoses sont considérées comme des maladies rares, les centres qui prennent en charge ces maladies rares du fer font partie de Eurobloodnet ( Réseau de référence européenne des maladies rares du fer). Les centres experts qui prennent en charge ces maladies rares sont référencés sur ce site eurobloodnet.eu. Ce réseau recense 66 établissements répartis sur 15 pays européen.

Sites Internet conseillés :

• Association Hémochromatose France
• Métabolisme du fer
• Société canadienne d’hémochromatose
• HAS : hémochromatose, recommandations
• Métabolisme du fer
• Haemochromatosis international