Exposition des soignants aux MMPP, médicaments à manipuler avec des précautions particulières (dont cytostatiques)

Les soignants et toutes les personnes qui interviennent auprès d’une personne qui prend des MMPP, médicaments à manipuler avec des précautions particulières, doivent prendre des précautions afin de ne pas être exposés, il en est de même des personnes qui assurent le ménage auprès de ces patients. Ces expositions ne concernent pas uniquement les professionnels qui travaillent au contact de patients traités pour cancers, puisque des patients atteints par des pathologies non cancéreuses peuvent recevoir des traitements habituellement utilisés pour les personnes atteintes de cancer. L’exposition des professionnels est bien réelle, que ce soit en milieu hospitalier ou dans le cadre des soins à domicile. Certaines études réalisées ont mis en évidence la présence de métabolites des cytostatiques dans les urines du personnel soignant plusieurs semaines voire même plusieurs années après avoir cessé de manipuler des cytostatiques.

Voies de contamination pour les personnes exposées aux MMPP, médicaments à manipuler avec des précautions particulières  
Les médicaments à manipuler avec des précautions particulières peuvent présenter un ou plusieurs types de toxicité
Evaluation du risque d’exposition et identification des sources d’exposition

Les cytostatiques sont utilisés au cours des traitements par chimiothérapie, ils ont une activité thérapeutique et une toxicité cellulaire:ils agissent à la fois sur les cellules tumorales (cancéreuses), mais également sur les cellules saines.

La mise en évidence de l’imprégnation de l’organisme du personnel exposé semble être lié le plus souvent à de mauvaises conditions d’utilisation, ou à la réalisation de nombreuses préparations.

 

Voies de contamination pour les personnes exposées aux MMPP, médicaments à manipuler avec des précautions particulières 

Les voies de contamination pour les employées par les MMPP sont :  :

  • la voie cutanée : voie de contamination la plus fréquente
    par contact direct entre le médicament et la peau

    • par contact avec une surface contaminée
    • par contact avec les excrétats : urines, selles, vomissements)
  • la voie respiratoire
    • par inhalation d’aérosol liquides ou solides
      • lorsqu’un comprimé est broyé par exemple :  les comprimés et capsules représentent un risque moindre tant qu’ils ne sont pas écrasés ou broyés.
      • lors  des nébulisations lors de la reconstitution de médicaments liquides : ces nébulisations sont le plus souvent invisibles…
  • la  voie digestive :
    • en portant à la bouche ses mains ou des objets contaminés
  • la voie muqueuse :
    • en cas de projection de médicaments sur les muqueuses : bouche, yeux, nez.

Les médicaments à manipuler avec des précautions particulières peuvent présenter un ou plusieurs types de toxicité 

Ces médicaments à potentiel toxique sont définies comme tels s’ils présentent une ou plus de ces caractéristiques, sachant qu’ils peuvent présenter une ou plusieurs types de toxicité et les données évoluent dans le temps, une substance pouvait être considéré comme carcinogène il y a quelques années et ne plus l’être actuellement compte tenu des nouvelles données scientifiques.

  • carcinogénicité : une substance carcinogène peut provoquer le cancer
  • tératogénicité : une substance est tératogène si par son action elle peut produire des malformations
  • génotoxicité : une substance est mutagène si elle peut altérer la structure de l’ADN
  • toxicité pour la reproduction : une cellule est toxique pour la reproduction si les cellules germinales peuvent être affectées par la substance
  • atteintes viscérales à faible dose.

 

Evaluation du risque d’exposition aux cytostatiques et identification des sources d’exposition

Le risque d’exposition dépend de la toxicité propre du produit mais également de l’importance du contact avec
celui-ci. On sait qu’il existe une forte pénétration cutanée des cytostatiques.

L’importance du contact avec les cytostatiques peut être quantifiée par l’ICC, Indice de Contact Cytostatique

Cet indice évalue la fréquence de contact mais ne tient pas compte de la toxicité des produits utilisés, ni de la toxicité cumulative.
Il ne prend pas en compte non plus le niveau d’exposition (erreurs de manipulation, contaminations accidentelles), ni les mesures de protectionmises en place.
Cette valeur est simplement indicative pour recenser les personnes les plus exposées.

ICC = nombre de reconstitutions + nombre d’administrations / nombre d’heures travaillées sur la période considérée.
ICC = (nR+nA) / nH
nR : nombre de préparations réalisées par une même personne pendant une période déterminée
nA : nombre d’administrations réalisées par une même personne pendant la même période
nH : nombre d’heures de travail de la personne durant la période déterminée

Caractériser l’exposition professionnelle aux cytostatiques

Il existe une forte pénétration cutanée des cytotoxiques

Observer l’activité

  • Modes opératoires.
  • Types et quantités de cytostatiques manipulés.
  • Prévention collective et individuelle.

Différents prélèvements peuvent être réalisés

Les prélèvements atmosphériques et surfaciques permettent d’estimer le niveau d’exposition des salariés à des
substances toxiques et notamment des cytotoxiques.
Il s’agit de mesures de doses externes.

Les biomarqueurs d’exposition ( monitoring biologique) sont utilisés comme indicateurs d’évènements biologiques révélant la dose interne reçue par
un sujet exposé et permettent donc la surveillance de l’état de santé du salarié par le médecin du travail
L’Indice biologique d’exposition, IBE, permet de doser des substances ou leurs métabolites dans les liquides biologiques.
Les cytostatiques peuvent être recherchés dans les urines des personnes exposées,
Les urines sont recueillies dans des flacons standards, avant de quitter l’hôpital, après au moins 2 jours consécutifs de travail.
Les résultats de diverses études montrent qu’une charge interne n’est pas rare malgré le respect de mesures de protection recommandées.

Evaluation du risque génotoxique grâce aux biomarqueurs d’effets génotoxiques

Le test d’Ames est un test urinaire qui permet d’évaluer la mutagénicité des urines, c’est à dire la capacité des urines des soignants à entraîner des mutations sur des cultures de bactéries ( salmonella typhimurium).
Ce test d’Ames permet de détecter l’imprégnation des soignants en cytostatiques.

Détection des modifications cytogénétiques dans les cellules humaines,
On peut mesurer l’exposition des travailleurs par la détection des modifications cytogénétiques dans les cellules humaines, notamment les lymphocytes sanguins, causées par des agents anticancéreux :

  • Test d’échanges de chromatides-sœurs :
    l’échange d’ADN etre deux chromatides sœurs du même chromosome est recherché dans les lymphocytes sanguins.
  • Test de numération des micronucléi :
    Les micronoyaux constitués de fragment d’ADN sont des indicateurs de ruptures chromosomiques.
    L’analyse s’effectue dans les érythrocytes ou dans les lymphocytes.
  • Recherche des adduits à l’ADN ou aux protéines :
    La plupart des substances génotoxiques forment des adduits avec les macromolécules intracellulaires telles que l’ADN ou les protéines. Les adduits sont recherchés dans les leucocytes, ceux à l’hémoglobine dans les érythrocytes.
    Il existe une relation entre la dose de génotoxique et la quantité d’adduits formés.
  • Test de la comète :
    Les cassures de l’ADN sont induites directement par des agents génotoxiques,
    indirectement lors des processus enzymatiques de réparation des dommages.
    Dans une molécule d’ADN endommagée, les fragments de différents poids moléculaires ne migrent pas au même endroit, en
    électrophorèse : on observe une comète. Les dommages détectés sont susceptibles d’être réparés, le test détecte donc un effet génotoxique et non mutagène.

Exposition professionnelle aux médicaments cytostatiques

Réception et  stockage des flacons de médicaments : magasiniers et préparateurs en pharmacie

La réception et le stockage des médicaments peuvent constituer un risque d’exposition et une source de contamination des surfaces même sans bris de flacon.
Plusieurs études ont montré des quantités détectables et variables d’agents anticancéreux présents sur l’extérieur des flacons livrés par l’industrie pharmaceutique.
Les quantités sont faibles, de l’ordre du nanogramme, mais l’exposition répétée pourrait s’avérer significative.

Les actes techniques de reconstitution des cytostatiques : préparateurs en pharmacie, infirmiers

Le contact direct avec le médicament peut survenir lors de l’ajout du diluant, de l’agitation du contenant, du transfert de la solution vers un autre contenant.
L’utilisation de poudre expose au risque d’inhalation, de contact cutané et de contamination de l’environnement.
Le contact direct avec les bacs ou plateaux servant au transport des préparations, au contact des équipements contaminés est également possible.

Acheminement et administration des cytostatiques : infirmiers

Les préparations livrées dans le service de chimiothérapie sous forme de poches peuvent être contaminées au niveau de leurs faces externes. Il existe également un risque de fuite liquide ou de création d’aérosols lors de la déconnexion des tubulures des sites d’injection, sans parler des risques accidentels.

Le patient est  une source de contamination potentielle par le biais de ses excrétas, vomissures, sueur

On retrouve le médicament inchangé ou sous forme de métabolites actifs dans les excrétats du patient.
La toxicité pour le personnel soignant, IDE (Infirmier diplômé d’Etat) et AS (Aide-Soignante), manipulant ces excrétas est uniquement topique et doit être prévenus par le port d’EPI, équipements de protection individuelle.

La gestion des déchets :

L’élimination des déchets générés par les traitements anticancéreux est réglementée par la circulaire de la Direction Générale de la Santé.

Les différents déchets de médicaments anticancéreux
Les traitements anticancéreux sont susceptibles de générer, soit lors de la préparation du
médicament, soit lors de son administration au patient, plusieurs types de déchets :
les médicaments anticancéreux concentrés :
médicaments avant préparation, restes de médicament, médicaments périmés, filtres des systèmes de ventilation des hottes et des isolateurs, etc.
Ils sont éliminés suivant la filière incinération des déchets dangereux garantissant une incinération à 1 000 – 1 200 °C ;
les déchets souillés de médicaments anticancéreux :
dispositifs médicaux et matériels utilisés pour l’administration (présentant alors simultanément un risque infectieux et chimique), poches, tubulures, compresses, gants, etc.
Ces déchets sont éliminés suivant une filière DASRI « incinération ».
Ils ne peuvent en aucun cas être dirigés vers une filière DASRI par « prétraitement » par des appareils de désinfection ;
les déchets assimilés aux déchets ménagers :
emballages non souillés, instruments non souillés et équipements individuels de protection tels que charlottes, surbottes, masques, etc.
Ils sont éliminés en tant que déchets ménagers et assimilés.

 

Le circuit des chimiothérapies est un processus à haut risque pour les professionnels de santé et l’environnement.
La sécurisation de ce circuit passe par la mise en place de mesures de protection pour maintenir un niveau d’exposition le plus bas possible chez les personnes qui sont au contact de des MMPP, médicaments à manipuler avec des précautions particulières.

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