Arrêt circulatoire, fibrillation

L’arrêt cardiaque inopiné ou mort subite de l’adulte est un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés : chaque année en France 50 000 personnes décèdent d’un arrêt cardiaque dans leur environnement familier, faute d’une intervention immédiate et efficace.

Activité du coeur
Données chiffrées sur l’arrêt circulatoire
L’arrêt circulatoire, la mort subite
Rythmes anormaux qui nécessitent un choc électrique

 

Activité du coeur

Le rythme cardiaque normal est sinusal.
Chaque fibre myocardique peut se dépolariser et se contracter spontanément (automatisme)

Une fibre myocardique ne s’arrête jamais de travailler contrairement aux autres fibres musculaires.

Chaque seconde le noeud sinusal, situé au niveau de l’oreillette droite émet une impulsion qui diffuse dans les oreillettes : cette impulsion est freinée parle noeud d’Ashoff- Tawara pour permettre la systole auriculaire.
Les oreillettes ne se contractent pas en même temps que les ventricules grâce au noeud auriculo ventriculaire d’Ashoff- Tawara : ce noeud retarde l’influx pour éviter que tout se contracte en même temps
L’influx suit ensuite le faisceau de Hiss et déclenche la contraction des ventricules.

  • Coeur en rythme sinusal : l’activité est organisée et coordonnée, les oreillettes se contractent avant les ventricules
  • Coeur en fibrillation ventriculaire : l’ activité est totalement anarchique désorganisée, inefficace au plan hémodynamique.

Données chiffrées sur l’arrêt circulatoire

  • Près de 200 personnes meurent chaque jour d’un arrêt circulatoire.
  • Le taux de survie est de 2 à 4% en France,
    alors que dans certains pays où les défibrillateurs sont à la disposition du grand public, la survie est de 20 à 50 % : pays nordiques, USA.
  • L’arrêt cardiaque survient chez l’adulte dont l’âge moyen est de 67 ans, les deux tiers sont des hommes.
  • Les trois quarts des arrêts cardiaques surviennent au domicile alors que dans pays anglo saxons c’est au travail.
  • La mort subite est due à une fibrillation ventriculaire dans 80% des cas.

L’arrêt circulatoire, la mort subite

Arrêt circulatoire = arrêt cardiaque = arrêt cardio-respiratoire

L‘arrêt circulatoire, c’est l’arrêt de toute activité cardiaque efficace qui aboutit à l’arrêt de la perfusion des organes vitaux.

Résistance des tissus à l’anoxie

Certains tissus supportent très mal le manque d’oxygène.
« Time is brain », comme disent les anglo-saxons, c’est à dire que « le temps c’est du cerveau » puisque le cerveau ne supporte pas de ne plus recevoir d’oxygène pendant plus de 4 minutes.

Une minute de perdue c’est 10% de chance de survie en moins, il faut donc agir vite, en cas d’arrêt circulatoire.

La résistance des tissus est limitée :

  • cerveau 3 mn ;
  • coeur 20 mn ;
  • rein 45 mn ;
  • foie 60 mn;

3 formes ECG d’arrêt circulatoire

  • Tracé plat :
    les fibres myocardiquent ne se contractent plus, le tracé ECG est isoélectrique.
  • AESP, Activité électrique sans pouls :
    il y a un tracé, souvent déformé, mais le sang ne circule pas.
    La cause est souvent extracardiaque :pneumothorax suffocant, tamponnade, désamorçage par hémorragie massive.
  • Fibrillation ventriculaire :
    le seul traitement, c’est le choc électrique
    initialement la fibrillation est tonique, beaucoup de fibres se contractent encore, même si elles se contractent mal.
    Au fil des minutes, de moins en moins de fibres se contractent, la fibrillation devient atonique et la défibrillation a moins de chance d’être efficace.

Il existe toujours une petite crise convulsive initiale lorsque la circulation s’arrête car le cerveau n’est plus vascularisé. La crise comitiale signe la non circulation cérébrale

Ischémie myocardique : première cause de mort subite

  • Le muscle du coeur, tout comme le cerveau n’a que 2 carburants : le sucre et l’oxygène.
  • Le coeur est oxygéné par son propre réseau vasculaire constitué par les deux artères coronaires.
  • La première cause de mort subite, c’est l‘ischémie myocardique (une partie du muscle cardiaque n’est plus irriguée).
  • En effet lorsqu’une branche d’une artère coronaire se bouche, la portion de muscle myocardique situé en aval qui n’est plus irriguée souffre, tout comme souffrirait n’importe quel muscle sur lequel on placerait un garrot.
  • Cette ischémie entraîne le plus souvent une douleur thoracique, avec des irradiations qui peuvent parfois induire en erreur. (une irradiation dans la machoire amène parfois la victime chez dentiste).
  • La douleur qui résulte de l’absence de vascularisation et donc d’oxygénation du myocarde est comparable à une crampe musculaire
  • Lorsque l’ischémie persiste elle conduit à une nécrose d’une partie du muscle du coeur.
  • Même si la zone de nécrose est de très petite taille, elle va être source de différences de potentiels électriques, qui vont générer des dépolarisations spontanées ventriculaires, donc des troubles du rythmes vont survenir à la périphérie de cette zone nécrosée.
  • Selon la localisation et la taille, l’ischémie peut donner des troubles du rythme, mais également des troubles de conduction (BAV), une diminution de la force contractile du muscle, une péricardite, etc.

A la phase aigue de la nécrose myocardique, il y a un risque important de trouble du rythme, potentiellement mortel.

Un trouble du rythme isolé, c’est une extrasystole, ES , c’est à dire une contraction non commandée par les oreillettes.:

  • ces extrasystoles peuvent être monomorphes, c’est à dire qu’elles viennent toute du même endroit, ce n’est pas trop grave ;
  • si les extrasystoles sont polymorphes, le pronostic est plus péjoratif car elles proviennent de divers territoires.

Une seule extra systole qui « tombe mal », c’est à dire pendant la période vulnérable de la repolarisation (onde T) suffit à déclencher une fibrillation ventriculaire.

C’est pour cette raison que durant les premiers jours qui suivent un infarctus du myocarde, le patient est hospitalisé afin de pouvoir être rapidement défibrillé, si un trouble du rythme grave survient.

Rythmes anormaux qui nécessitent un choc électrique

Fibrillation ventriculaire
Elle correspond à la contraction rapide et totalement désorganisée des fibres myocardiques.
Chaque contraction cardiaque n’éjecte alors que epu de sang dans les artères. En l’absence d’intervention rapide, la fibrillation ventriculaire conduit à la mort.

Certaines tachycardies ventriculaires sans activité hémodynamique efficace
Une tachycardie ventriculaire est un rythme pour lequel l’influx est né dans le ventricule et non pas dans l’oreillette.
Sur l’ECG, les complexes QRS sont élargis, les ondes P régulières dissociées des complexes ventriculaires, etc

Il existe 2 types de tachycardies ventriculaires du point de vue hémodynamique :

  • tachycardie à un rythme de 120 ou 130/mn, donc tachycardie relativement lente, il persiste une activité hémodynamique, donc une pression artérielle,
  • tachycardie à un rythme supérieur à 150/mn, donc tachycardie rapide, le débit est insuffisant, c’est parfois presque équivalent à un arrêt circulatoire.

Le débit cardiaque chute lorsque la tachycardie est rapide.
Un défibrillateur reconnait une fibrillation ventriculaire et une tachycardie ventriculaire très rapide.
Le défibrillateur délivre un choc électrique pour les fibrillations ventriculaires et les tachycardies ventriculaires très rapides.
La défibrillation électrique peut resynchroniser les fibres myocardiques pour qu’elles redémarrent spontanément.

La plupart des défibrillateurs sur le marché peuvent reconnaître les tachycardies ventriculaires et les choquer.

Les notes qui figurent dans cet article ont été recueillies à l’occasion d’une formation pour des médecins du travail assurée en février 2009 par Gilbert Prost, ex Samu de Lyon .



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