Traitement des apnées du sommeil

 ….Le traitement d’un SAS, syndrome d’apnées du sommeil, relève souvent d’une  PPC, Pression positive continue ( CPAP en anglais : Continuous Positive Airway Pressure) : il est pris en charge par l’assurance maladie s’il répond à certains critères.

Traitement de première intention : ventilation en pression positive continue
Prise en charge d’un SAS
Orthèses d’avancée mandibulaire
Autres traitements
Traitement chirurgical

 

Avant tout penser aux médicaments qui peuvent induire des apnées du sommeil.

Traitement de première intention : ventilation en Pression Positive Continue, PPC = CPAP , Continuous Positive Airway Pressure

Effet mécanique de la PPC ( CPAP)

L’appareil PPC (CPAP) envoie de l’air en continu dans les voies respiratoires par le biais d’un tube et d’un masque. Le jet d’air crée suffisamment de pression pour garder les tissus ouverts, donc les voies respiratoires ne peuvent s’affaisser ou se fermer. Cette La PPC , pression positive continue, par un effet mécanique dilatateur, exerce donc une pression, augmente ainsi le tonus des voies aériennes supérieures et les ouvre avec la pression positive.

C’est le traitement de référence, qui agit de façon mécanique.
Une PPC est un aspirateur à l’envers.
La personne porte un masque, relié à un générateur de débit, durant la nuit.
L’air est insufflé avec une certaine pression.

On diminue ainsi la fragmentation du sommeil, on augmente le sommeil lent profond et paradoxal, qui est récupérateur.

L’efficacité de la PPC est prouvée, puisqu’en améliorant le sommeil récupérateur, on améliore la qualité de vie grâce à la diminution de l’hypersomnolence diurne : on diminue les accidents de voiture, la pression artérielle, les complications coronariennes, la fraction d’éjection du ventricule gauche, etc

Comment mettre en place la PPC ( CPAP) ?

L’idéal, c’est de convier le patient au laboratoire du sommeil et d’augmenter progressivement la pression jusqu’à ce qu’il ne fasse plus d’apnées, mais on ne peut pas le faire pour tout le monde. Lors d’un enregistrement du sommeil  à l’hôpital le dispositif est installé et ajusté en deuxième partie de nuit, lorsque l’enregistrement pendant la première partie de la nuit objective un SAS qui nécessite un traitement. L’objectif est de régulariser la respiration et donc le sommeil.
On peut utiliser une pression arbitraire, il existe des formules qui utilisent l’IMC et le tour de cou du patient

3 façons de ventiler sont disponibles :

  • soit PPC fixe
  • soit PPC autopilotée
    • le générateur de débit adapte automatiquement la pression au besoin instantané du patient Elle est indiquée si la pression fixe est mal tolérée, ou s’il existe une variation importante de la pression efficace au cours de la nuit.
    • Par contre ce dispositif n’est pas recommandé s’il existe une pathologie cardiaque sous-jacente, puisque si la pression varie entre 4 et 15 cm d’eau, une hyperpression à 15 favorise une hyperpression intrathoracique, qui appuie sur le coeur et peut favoriser une décompensation cardiaque.
  • soit système de ventilation à 2 niveaux de pression
    • jamais en première intention, seulement si la PPC est mal tolérée, si le patient est obèse, etc

Efficacité de la PPC (CPAP)

Il faut au moins 3 H par nuit de PPC pour être efficace.
Il ne faut pas privilégier un mode de PPC pour améliorer l’observance.

En cas de persistance d’un index IAH élevé, il faut refaire une polysomnographie pour tenter de comprendre pourquoi.
Si l’on a un doute sur l’hypersomnolence, faire un test de latence d’endormissement, TILE  pour objectiver l’hypersomnolence.

Quel masque ?

En première intention, c’est un masque nasal.
En cas d’intolérance naso buccale, des systèmes d’humidification sont disponibles.
Il existe des embouts narinaires à la place du masque, si le patient ne supporte pas le masque, mais on ne peut pas ventiler très fort.

 

Prise en charge d’un SAS, syndrome des apnées du sommeil

Prise en charge de la PPC ( CPAP) par l’assurance maladie : arrêté du 16 janvier 2013

Cet arrêté du  16 janvier 2013 précise entre autre que le dispositif à pression positive continue est pris en charge par l’assurance maladie si le patient présente :

une somnolence la journée et au moins trois des symptômes suivants :

  • ronflements,
  • céphalées matinales,
  • vigilance réduite,
  • troubles de la libido,
  • HTA ( hypertension artérielle)
  • nycturie,

associés :

  • soit à un indice d’apnées (A) + hypopnées (H) par heure de sommeil (A + H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique ;
  • soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

L’efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement.
La prescription initiale d’un traitement par un appareil à PPC a une durée maximale de 21 semaines

Les antécédents coronariens ou vasculaires cérébraux doivent être pris en compte.

Penser aux médicaments qui peuvent induire des apnées du sommeil.

Orthèses d’avancée mandibulaire, OAM

Elles sont des alternative aux traitements habituels en cas d’échec de la PPC ( CPAP)
L’orthèse en stabilisant les voies aérienens supérieures augmente leur taille . Dans les formes peu sévères, elle est autant efficace que la PPC.

Elle entraîne une hypersialorrhée et des douleurs au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire.

Sur le site de la Société française de pneumologie, OAM.

Autres traitements pour les apnées du sommeil

  • La perte de poids entraîne une amélioration clinique mais l’efficacité sur les apnées est moins certaine.
  • Il faut éviter les boissons alcoolisées, le tabac, les somnifères, les myorelaxants, le sommeil en décubitus dorsal ( coudre une balle de tennis dans le dos du tee-shirt) qui diminuent l’activité des muscles des voies aériennes .
  • Radiofréquence : ce traitement réalise une brûlure au niveau de la luette, il se crée alors un oedeme, puis une nécrose ce qui ouvre filière laryngée. Plusieurs séances sont nécessaires.

Pour les apnées du sommeil strictement positionnelles ( selon la polysomnographie) c’est à dire des apnées qui surviennent uniquement quand la personne dort sur le dos, quand elle dort dans une autre position, elle ne présente pas de SAS :
le traitement est simple, on lui conseille de dormir avec un tee-shirt au dos duquel elle coud une balle de tennis afin de ne pas pouvoir dormir sur le dos et ainsi ne plus avoir d’apnées.

Traitement chirurgical

Il y a peu d’indications.

  • Chirurgie au niveau du voile du palais : l’uvulo palato pharyngoplastie est très douloureuse mais peut améliorer les symptomes.
  • Chirurgie des amygdales.
  • Chirurgie d’avancée des mâchoires : 8 heures de chirurgie sont nécessaires.
  • Chirurgie de la langue.
  • Trachéotomie : elle est constamment efficace.
  • Chirurgie nasale.

Traitement chirurgical sur le site de la Société française de pneumologie. 

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