Diagnostiquer et traiter une hypertension artérielle résistante

La résistance de certaines hypertensions artérielles conduit parfois à prononcer une inaptitude au poste de travail. Avant de prendre cette décision, lourde de conséquences, il est préférable de s’assurer que la prise en charge médicale est optimale.  La prévalence de l’hypertension artérielle résistante varierait de 10 à 30% suivant les études. Une HTA résistante s’accompagne d’une augmentation de l’atteinte des organes cibles, le pronostic cardio-vasculaire de ces patients est donc défavorable puisqu’il existe un risque élevé d’AVC, accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde, etc. Les modalités de traitements et de prise en charge de ces hypertensions sont désormais bien codifiées.

Définition de l’hypertension artérielle résistante
Principale cause d’hypertension artérielle résistante
Questionnaire du sujet hypertendu : questionnaire HY Quest
Prise en charge d’une personne qui présente un HTA résistante confirmée
Traitements non médicamenteux de l’hypertension artérielle résistante
Des adresses à connaître : les centres d’excellence en hypertension artérielle

 

Définition de l’hypertension artérielle résistante

Recommandations 2012 de la Société française d’HTA

Les recommandations de la Société française d’HTA définissent l’hypertension artérielle résistante.

Une HTA résistante est une HTA non contrôlée en consultation :

  • PA > 140/90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans
  • PA> 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans

confirmée par une mesure en dehors du cabinet :

  • automesure
  • ou mesure ambulatoire

malgré une stratégie thérapeutique comprenant :

  • des règles hygiénodiététiques adaptées
  • et une trithérapie antihypertensive depuis au moins 4 semaines, à dose optimale ( les recommandations ne donnent pas de chiffres) incluant :
    • un diurétique thiazidique ( Fludex, tenstaten, etc)
    • un bloqueur du SRA, système rénine angiotensine)
      • ARA2 ( Alteis, Aprovel, Cozaar, Kenzen, Tareg, Valsartan)
      • ou IEC, inhibiteur de l’enzyme de conversion ( captopril, coversyl, Fositex, Lopril, Ramipril, renitec)
    • et un inhibiteur calcique ( Adalate, Amlor, Isoptine, Lercan, Loxen, Zanidip, etc)

D’autres classes thérapeutiques sont à utiliser en cas d’intolérance.

On ne parle pas de HTA résistante si on n’a pas cette trithérapie. On ne parle pas de HTA résistante avant 4 semaines de traitement .

Auto mesure de la tension artérielle

La Sécurité sociale offre gratuitement des tensiomètres aux médecins traitants pour les prêter aux patients pour les auto mesures

Une auto mesure doit consister en 3 mesures le matin à 3 mn d’ intervalle et  3 mesures le soir à 3 mn d’intervalle, pendant 3 jours .

 

Principale cause d’hypertension artérielle résistante

La mauvaise observance thérapeutique est sans doute l’une des principales causes de résistance (on parle alors de pseudo résistance).

Le patient est hypertendu résistant à condition qu’il prenne bien son traitement mais en pratique c’est pratiquement impossible de le savoir.
Dans les études, les comprimés sont comptés au moyen d’un pilulier électronique.
Il est également possible de doser les médicaments anti HTA dans les urines ce qui permet d’attester si les médicaments sont pris ou non. Ces dosages ne sont pas réalisés en pratique courante et non remboursés. (Une étude allemande a récemment mis en évidence que 30% des patients ne prenaient pas leur traitement anti-hypertenseur).

 

Questionnaire du sujet hypertendu : questionnaire HY Quest

Le questionnaire HY Quest comporte 97 questions, il peut être rempli par le patient avant une consultation pour l’ hypertension.
Version en ligne disponible pour le questionnaire HY Quest

 

Prise en charge d’une personne qui présente un HTA résistante confirmée

Tout patient qui présente une HTA résistante confirmée doit être adressé à un spécialiste en hypertension.
Le spécialiste vérifie si toutes les étapes ont été faites (conformément aux dernières recommandations), recherche une atteinte des organes cibles et recherche une HTA secondaire .
Ce n’est pas au médecin généraliste de rechercher une HTA secondaire mais au spécialiste et si possible dans un centre spécialisé dans la prise en charge de l’hypertension.

Les facteurs de résistance sont recherchés et corrigés au cours de cette consultation

  • Observance insuffisante.
  • Erreur de mesure de la pression artérielle, ( brassard non adapté à la taille du bras du patient).
  • Cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraception orale avec œstrogènes de synthèse etc.).
  • Consommation excessive d’alcool.
  • Syndrome d’apnée obstructive du sommeil.
  • Surcharge volémique, rétention hydrosodée liée à une insuffisance rénale, une consommation  excessive de sel , des doses de diurétiques inadaptées.
  • Doses inadéquates des anti-hypertenseurs ou combinaison non synergiques.

En l’absence HTA secondaire le médecin spécialiste prescrit une quadrithérapie, en rajoutant par exemple 12,5 a 25 mg de spironolactone ( la kaliémie et la créatininémie devront être surveillées).

Ce n’est que lorsque l’hypertension persiste malgré la quadrithérapie qu’un traitement par bêta bloquant intervient c’est à dire seulement lorsque l’on a besoin de 5 médicaments anti hypertenseur.

Pour s’assurer de l’observance des règles hygiéno-diététiques : une natriurèse des 24 h permet de savoir si le patient consomme trop de sel.

 

Traitements non médicamenteux de l’hypertension artérielle résistante

La dénervation rénale et la stimulation des baro récepteurs carotidiens demeurent réservés à des cas particuliers après avis de centres spécialisés dans la prise en charge de l’ HTA.

Denervation rénale

Le système nerveux sympathique joue un rôle important dans l’hypertension artérielle. Dans l’hypertension artérielle résistante on observe une hyperactivité globale du système nerveux sympathique.
Il est possible de réaliser une dénervation rénale endovasculaire par radiofréquence (accès par voie fémorale)
La Société européenne d’HTA a établi des recommandations à propos de la dénervation rénales par voie endovasculaire.
Consensus d’experts sur la dénervation rénale

Stimulation du baro récepteur carotidien

La stimulation du baro récepteur carotidien est une autre technique en cours de développement :
Il y a des baro récepteurs au niveau des sinus carotidiens qui maintiennent la pression artérielle dans des valeurs normales.
Si l’on stimule ces récepteurs on fait baisser la pression artérielle .  On introduit un appareil qui se contrôle à distance, qui peut activer ce baro réflexe.
Les effets secondaires sont plus fréquents avec cette technique que dans dénervation rénale : douleur, hématome, complication respiratoire.

 

Des adresses à connaître : les centres d’excellence en hypertension artérielle

Les centres d’excellence en hypertension artérielle sont présents dans 15 hôpitaux en France pour accueillir les patients hypertendus avec HTA compliquée ou sévère et les patients suspects d’HTA secondaire.

 Ces informations ont été recueillies à l’occasion des Entretiens de Bichat en septembre 2014

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