Prise en charge initiale d’un traumatisme crânien

En France on recense environ 200 000 traumatismes crâniens chaque année. Leur incidence augmente avec l’âge : en effet un traumatisme crânien, TC, résulte parfois d’une banale chute de sa hauteur chez un vieillard. Or le cerveau est un organe noble et tout traumatisme peut être lourd de conséquences. La prise en charge précoce est déterminante et doit être optimale, il est indispensable d’évaluer les lésions primaires dues au traumatisme ainsi que les Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique, ACSOS.

Le cerveau consomme 20% de l’oxygène de l’organisme
Evaluation d’un polytraumatisé : algorithme de Vittel
Prise en charge précoce d’un traumatisme crânien
Recommandations 2016 de la Société française de réanimation

Les informations qui figurent dans cet article ont été relevées lors de l’excellente présentation du Professeur Benoît Vivien, SAMU Paris lors du Congrès Route et médecine organisé par ACMF en octobre 2018.

Le cerveau consomme 20% de l’oxygène de l’organisme

Le cerveau pèse 1 300 grammes et consomme 20% de l’oxygène de l’organisme. La consommation du neurone est donc très importante alors qu’il a peu de réserve.
Pour mémoire, la pression de perfusion cérébrale, PPC est donc primordiale pour assurer le bon fonctionnement de cet organe noble :  il existe une auto régulation physiologique de cette pression de perfusion cérébrale.
Cette PPC est le ratio entre la PAM, pression artérielle moyenne et la PIC, pression intracrânienne ( cette dernière est mesurable grâce à un capteur dans le cerveau).
Après un traumatisme crânien cette auto régulation est altérée par conséquent en cas de variation de la pression artérielle moyenne, la pression de perfusion cérébrale ne sera pas maintenue.

Evaluation d’un polytraumatisé : algorithme de Vittel

L’algorithme décisionnel de Vittel, créé  à Vittel en 2002, sert de base pour le triage préhospitalier du patient traumatisé.
Cet algorithme prend en compte divers éléments. :

  • des variables physiologiques,
  • les caractéristiques du traumatisme: tonneau ( signe de violence du choc), existence d’autre victime, port de la ceinture, du casque, etc,
  • les lésions anatomiques : bassin, etc,
  • les traitements mis en œuvre : ventilation, etc,
  • l’état antérieur du patient : femme enceinte, victime sous anticoagulants, etc

Dans cet algorithme de Vittel, l’indice de Glasgow permet de caractériser la gravité du traumatisme crânien : plus le Glasgow est bas, plus la mortalité est importante ( un score de Glasgow à 3 correspond à 70% de mortalité). Cet algorithmede Vittel prend également en compte la pression artérielle systolique et la saturation périphérique en oxygène.

Algotithme de Vittel figure 1

Evaluation neurologique  :

  • niveau de conscience,
  • examen des pupilles,
  • signes de localisation

Glasgow ( évaluation du niveau de conscience)

Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) est la classification pronostique des comas traumatiques la plus utilisée dans le monde. Elle consiste à tester trois paramètres :

  • l’ouverture des yeux (E),
  • la réponse verbale (V)
  • la réponse motrice (M) : pincer un bras par exemple

Calculer le score de Glasgow

Classification des TC selon Glasgow ( GS initial 3 à 15)

  • supérieur à 13
  • entre 9 et 12
  • inférieur à 9

On évalue le traumatisé toutes les 15 minutes pendant les 2 premières heures. La valeur pronostique du score de Glasgow est essentielle.
Tout le monde peut utiliser le score de Glasgow, y compris un secouriste.
Il est également admis d’utiliser un score de Glasgow simplifié en utilisant simplement la réponse motrice : pincer le bras par exemple.

Examen des pupilles

L’examen des pupilles est important, il faut noter le diamètre, la réactivité, leur symétrie.
Une mydriase signe une lésion à l’intérieur du cerveau.Une mydriase aréactive atteste de la compression IIIème nerf crânien

Rechercher des signes de localisation

Il est indispensable de prendre en charge les autres lésions, hiérarchiser les prises en charge, notamment examiner les 4 membres, suspecter une lésion du rachis cervical chez tout traumatisé crânien : en effet tout impact sur le crâne aura une éventuelle répercussion  sur le rachis cervical.

Un scanner cervical doit toujours être réalisé en même temps que le scanner cérébral.

Prise en charge précoce d’un traumatisme crânien

Le SMUR sur le lieu de l’accident a pour rôle de détecter  : une défaillance respiratoire, une  instabilité hémodynamique, un coma avec signe d’engagement. L’intubation-ventilation a pour objectif d’assurer une normoxie (concentration normale de l’oxygène dans le sang) et une normocapnie ( concentration normale de gaz carbonique dans le sang).

En cas de traumatisme crânien, il faut que la pression artérielle soit supérieure pour maintenir la pression de diffusion cérébrale.

On distingue 2 types de lésion :

  • les lésions primaires dues au traumatisme crânien,
  • les ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique.

Le principal risque en cas de traumatisme crânien est représenté par l’HTIC, hypertension intracrânienne ( définie par un pression supérieure à 20).
Au FO (fond d’oeil), le seul indicateur d’HTIC est l’oedème papillaire.
Sur un  scanner, on peut observer des ventricules collabés, une déviation de la ligne médiane en cas d’hypertension intracrânienne;
Le traitement de l’hypertension intracrânienne va consister à évacuer un hématome, faire un volet (par exemple une crâniectomie décompressive), drainer le LCR, etc

Pour évaluer la gravité  d’un TC :
un doppler transcrânien permet de mesurer le flux de l’artère cérébrale moyenne ( la vitesse des globules rouges dans les gros troncs artériels cérébraux). Cet examen non invasif peut être réalisé aux urgences ou en réanimation, y compris en pré hospitalier. On peut analyser ce flux : l’analyse de l’index de pulsatilité et la vélocité diastolique suffit pour juger de l’état des résistances artériolaires en aval du gros tronc étudié.

Imagerie cérébrale fondamentale pour la prise en charge d’un traumatisé crânien :
un scanner sans injection permet de visualiser le parenchyme, puis le scanner avec injection permet de visualiser les vaisseaux. Une angiographie du polygone de Willis peut également être réalisée.
En cas de polytraumatisme un scanner corps entier sans puis avec injection doit être réalisé.

Attention un scanner trop précoce (1 heure après le traumatisme) peut ne pas montrer pas grand chose car les lésions initiales ne se sont pas complètement constituées.

Risque des anticoagulants et antiagrégants :

En cas de traumatisme crânien, les anticoagulants et les antiagrégants entraînent une majoration du saignement donc une augmentation de mortalité.

Quelle chirurgie chez un patient qui a présenté un traumatisme crânien ? :

En cas de traumatisme crânien sévère on ne réalise pas de chirurgie non vitale ( orthopédie par exemple).  En cas de fracture ouverte à minima on pose des fixateurs externes.

Monitorage du patient traumatisé crânien en neuroréanimation :

Le monitorage consiste à surveiller de nombreux paramètres : pression intracrânienne ( capteur au niveau du cerveau), perfusion cérébrale, oxygénation cérébrale, métabolisme cérébral, activité électrique cérébrale (grâce à l’EEG), signes biologiques d’ischémie, scanners et IRM répétés.

Recommandations 2016 de la Société française de réanimation

Ces Recommandations de 2016  ont actualisé celles de 1998 :
Prise en charge précoce des traumatismes crâniens graves pendant les 24 premières heures par la Société française de réanimation.

 

En cas de traumatisme crânien la prise en charge précoce est indispensable, il faut évaluer la gravité sur le terrain, optimiser l’hémodynamique, prévenir les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique, traiter l’hypertension intracrânienne, orienter d’emblée sur un centre médical adéquat,  traiter et monitorer le patient.
En France, sur le terrain, on réalise à la fois un diagnostic et des soins grâce au SMUR ( équipe médicalisée, Service Médical d’Urgence et de Réanimation) et au SAMU ( oriente sur le centre médical adéquat). On évacue d’emblée la victime sur un centre médical adéquat et non sur un centre de proximité ( évacuer sur un centre de proximité constitue une perte de chance pour la victime).
Un SMUR se trouve à moins de 30 minutes sur tout le territoire français. En province, il faut utiliser de plus en plus l’héliSMUR ( équipe médicalisée qui amène directement au centre de référence). On n’utilise pas assez l’hélicoptère en France dans ces situations.

En Suisse on trouve également ce dispositif de SMUR, c’est un médecin qui intervient sur le lieu de l’accident et oriente d’emblée sur le centre médical adéquat. Par contre au Royaume Uni par exemple ce sont des paramedics de base qui interviennent d’emblée sur le terrain et orientent automatiquement sur un centre médical de proximité, or ce centre médical de proximité n’est pas nécessairement le centre médical adéquat…

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