Complémentaire santé : qu’est ce qui va changer à la fois pour les employeurs et leurs salariés ?

Dans le cadre de la réforme de l’accès aux soins, plusieurs mesures vont entrer en vigueur dans les mois prochains : la généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés au 1er janvier 2016 d’une part mais également l’entrée en vigueur dès le 1er avril 2015  d’un nouveau cahier des charges du contrat responsable des complémentaires santé, encadrant ainsi la prise en charge de certains soins (valeur plancher et valeur plafond).

Obligation de mettre en place une complémentaire santé collective pour tous les salariés dès le 1er janvier 2016
Entrée en vigueur du  nouveau cahier des charge du contrat responsable des  complémentaires santé au 1er avril 2015 

 

Obligation de mettre en place une complémentaire santé collective pour tous les salariés dès le 1er janvier 2016

La loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 impose la généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés du privé à partir du 1er janvier 2016. Comme le précise l’article L 911-7 du code de la Sécurité sociale :
c’est un contrat d’assurance santé pour tous les salariés de l’entreprise, quelle que soit sa taille et sa structure juridique, qui complète totalement ou partiellement les dépenses de santé prises en charge ou refusées par la Sécurité sociale.

L’adhésion sera obligatoire pour tous les salariés, un ensemble de garanties minimales, appelé “ panier de soins “, sera nécessairement proposé au salarié.
Selon la loi, l’employeur aura l’obligation de prendre en charge au moins 50 % du coût de la complémentaire santé mais ce taux pourra toutefois atteindre 100 % si l’employeur le souhaite.

En résumé 5 conditions devront nécessairement être remplies :

  • la participation de l’employeur devra au moins être égale à 50% de la cotisation,
  • le contrat devra respecter les garanties minimales imposées par la réglementation (panier de soins),
  • une couverture devra être prévue pour l’ensemble du personnel (celle ci pourra être distincte en fonction des catégories objectives de personnel),
  • le contrat devra être obligatoire,
  • le contrat devra être responsable.

 

Parce que financer une complémentaire santé au bénéfice de ses salariés est un élément constitutif de la rémunération pour le salarié, les cotisations de l’employeur seront exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.

 

Entrée en vigueur du  nouveau cahier des charge du contrat responsable des  complémentaires santé au 1er avril 20152

Le cahier des charges du contrat responsable a été modifié par décret du 18 novembre 2014 , le panier minimum des garanties a été étendu mais des plafonds ont été instaurés.

Les assurances maladie complémentaires pourront faire bénéficier les employeurs de réductions de charges fiscales et sociales si elles remplissent les conditions du ” Contrat responsable “.

Forfait journalier, ticket modérateur

Dès le 1er avril 2015, les contrats responsables rembourseront le forfait journalier hospitalier dans son intégralité, sans limitation de durée et prendront intégralement en charge le ticket modérateur (part des dépenses laissées à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie) sur l’ensemble des soins ( toutefois la participation forfaitaire de 1 € reste à la charge de l’assuré).

Dépassements d’honoraires

Le contrat responsable peut prévoir la prise en charge de dépassements d’honoraires mais de manière limitée.

La prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins sera plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps, puis à 100 % à partir de 2017. Dans tous les cas, le remboursement sera inférieur à celui des dépassements d’honoraires de médecins adhérents au contrat d’accès aux soins.

Lorsque le médecin adhère au contrat d’accès aux soins il limite ses dépassements d’honoraires en échange de déduction de charges fiscales et sociales et ses patients sont mieux remboursés par l’assurance maladie ( par exemple la consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 adhérant au contrat est remboursé sur la base de 28 € contre 23 € actuellement.)

Optique

Pour les lunettes les complémentaires santé ne devront prendre en charge les frais d’acquisition d’un équipement ( 2 verres et 1 monture) que tous les 2 ans.

Quant au prix des lunettes, 6 niveaux de remboursements sont fixés dans le cadre des contrats dits responsables.
Les montures de lunettes ne seront remboursées qu’à hauteur de 150 euros, au-delà de la prise en charge par la Sécurité sociale.
Selon le type de verres, les mutuelles prendront en charge au moins de 50 à 200 euros et de 470 à 850 euros au plus.

Non remboursés

Il y aura tout de même quelques exceptions et ces contrats ne rembourseront pas :

  •  les traitements homéopathiques,
  • les cures thermales,
  • les médicaments destinés au traitement de troubles sans caractère habituel de gravité,
  •  les médicaments dont le service rendu a été classé comme faible ou modéré.

Informations sur la complémentaire santé obligatoire


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