Les atteintes des membres supérieurs qui figurent au tableau n°57 des maladies professionnelles sont des troubles musculo squelettique très fréquents. Pour mémoire les TMS reconnus représentent 85% du total des maladies professionnelles reconnues. Les TMS de l’épaule représentent 36% de l’ensemble des TMS reconnus en MP. Sachant qu’il existe vraisemblablement une sous déclaration des TMS de l’épaule. Dans un certain nombre ce cas les personnes opérées sont incapables de reprendre leur travail à 6 mois post opératoire. La majorité peut espérer un retour au travail dans les 8 mois post opératoires.
Certaines données de cet article sont extraites de cet article de l’INRS qui procède à une revue de la littérature à propos des pathologies de la coiffe des rotateurs dans un contexte professionnel : particularités et problématique du retour à l’emploi.
En 2018 : 39742 cas de TMS du membre supérieur ont été reconnus en maladie professionnelle dans le régime général, soit 91% du nombre total de TMS reconnus.
Quels sont les facteurs de risque du SCR, syndrome de la coiffe des rotateurs ?
L’origine du syndrome de la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Des facteurs professionnels mais également personnels favorisent le processus dégénératif musculaire, tendineux et osseux.
Dans de nombreux cas, les TMS de l’épaule sont attribués au travail.
Facteurs de risque professionnels
On distingue les contraintes biomécaniques et les facteurs de risques psychosociaux mais ces facteurs sont le plus souvent très intriqués.
Contraintes biomécaniques :
- hypersollicitation dans le travail manuel lourd,
- flexion et abduction répétée de l’épaule,
- travail avec les mains au niveau ou au-dessus du plan des épaules,
- sollicitation gestuelle excessive,
- travail musculaire statique des membres supérieurs,
- port de charge de plus de 10 kgs à une main, sur une épaule, au niveau ou au dessus des épaules,
- efforts élevés, répétitifs,
- utilisation d’outils vibrants
- traumatisme ou efforts violents qui excédent la déformabilité tendineuse
- cumul d’efforts et d’angles articulaires inconfortables ou extrêmes pendant des années voire des décennies
Facteurs de risque psychosociaux :
- exigence psychologique élevée,
- faible latitude décisionnelle, faible soutien social,
- situation de travail passive ou tendue,
- peu de contrôle sur la tâche,
- faible soutien par la direction,
- conflit au travail,
- travail stressant,
- travail monotone, i
- insatisfaction au travail.
De nombreuses études témoignent de relations entre ces facteurs et un SCR surtout en présence également de facteurs biomécaniques.
Il n’est pas facile de distinguer les phénomènes dégénératifs des phénomènes traumatiques.
Lire notre article : Coiffe des rotateurs, accident ou phénomène dégénératif, des critères ont été définis en Suisse en 2019 pour orienter. En effet en Suisse la prise en charge ne relève pas du même assureur en cas d’accident ou maladie donc la question de l’origine du syndrome de la coiffe des rotateurs est souvent posée.
Un traumatisme révèle souvent un phénomène dégénératif antérieur.
Les formes purement traumatiques sont rares et concernent surtout les jeunes (accident)
Les ruptures partielles de coiffe touchent plus les hommes que les femmes
Les ruptures totales transfixiantes augmentent avec l’âge ( surtout après 60 ans)
Facteurs de risque personnels
- Âge,
- genre féminin,
- obésité,
- diabète,
- présence d’un autre TMS
- ou antécédent traumatique,
- forme de l’acromion
sont déterminants.
L’association surpoids, diabète et lésions de l’épaule plaident en faveur d’un mécanisme métabolique physiopathologique dans la genèse des lésions de l’épaule.
- Travail domestique
- Sport
en loisir :un style de vie actif avec entraînement physique approprié et d’intensité modéré peuvent accroître les capacités fonctionnelles au-delà d’un seuil minimal.
Pathologies dégénératives de l’épaule, syndrome de la coiffe des rotateurs
Ces pathologies concernent :
- les tendons des muscles supra épineux, infra épineux, et sous scapulaire.
- et le tendon du long biceps : il participe à la stabilité de l’épaule mais ne fait pas partie des muscles de la coiffe des rotateurs ;
Dans le domaine professionnel, les 2 diagnostics les plus fréquents sont :
Conflit sous acromial : se traduit par friction et effrittement des tendons dans l’espace sous acromial ( réduction de cet espace lors de l’élévation du bras).
3 stades évolutifs caractérisent ce conflit :
- stade I sujets de moins de 25 ans : œdème et hémorragies
- stade II : sujets de 25 à 45 ans : fibrose et tendinopathie de la coiffe des rotateurs
- Stade III . après 45 ans : rupture partielle ou totale de la coiffe des rotateurs
Tendinopathies de la coiffe ( tendinopathie non rompue, puis rompue).
La plupart des ruptures de tendons de la coiffe débutent par un conflit sous acromial.
Avec l’avancée en âge et l’aggravation du conflit sous-acromial, les tendons dégénèrent, et développent des déchirures macroscopiques.
Ces tendinopathies de la coiffe sont favorisées par des conditions anatomiques et physiologiques particulières . L’acromion peut avoir une forme plus ou moins agressive pour les tendons de la coiffe des rotateurs.
Les tendons des muscles de la coiffe sont mal vascularisés et cheminent dans un espace sous acromial restreint, fortement sollicités et sont donc exposés au risque de tendinopathie puis ensuite de rupture.
Ces pathologies d’usure prédominent sur le tendon supra-épineux et le tendon du long biceps.
Au départ la douleur est occasionnelle, puis continue lors de mouvement ou de port de charges, puis au repos.
Au stade suivant, les tendinopathies de la coiffe des rotateurs se manifestent par une perte de force et une restriction variable des amplitudes articulaires.
C’est surtout l’évaluation chirurgicale qui permet de réaliser un diagnostic fin, en complément de l’échographie, IRM, arthroscanner.
Physiopathologie du SCR, syndrome de la coiffe des rotateurs
On assiste à une évolution dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs avec l’avancée en âge : effritement des tendons dans l’espace sous-acromial dont la dimension est restreinte.
Cela se produit à des angles critique d’élévation du membre supérieur.
- Quand les muscles de la coiffe se situent entre acromion et tête humérale, il y a une réduction de l’espace sous acromiale notamment durant l’élévation du bras,
- Il y a également des perturbations vasculaires à l’origine d’une ischémie de l’épaule lors de l’élévation et l’abduction du bras (par compression vasculaire ou augmentation de la pression intra musculaire, lors des mouvements d’abduction et d’élévation antérieure).
- Des phénomènes inflammatoires sont également présents.
- Eœdème et phénomènes cicatriciels sous forme de fibrose et d’adhérence de la capsule de l’articulation gléno humérale et des tissus mous environnants sont souvent présents.
Examen de l’épaule
Examen de l’épaule : vidéo très explicite pour les médecins.
Facteurs pronostiques péjoratifs du syndrome de la coiffe des rotateurs
Ces facteurs pronostiques péjoratifs expliquent la chronicité des douleurs ainsi que la durée de l’incapacité.
Facteurs professionnels :
- Facteurs physiques :
travail manuel lourd, sollicitations biomécaniques excessives cumulées sur des décennies, mains au-dessus du plan des épaules de façon répétée, prolongée, vibration du système main-bras, absence de rotation des tâches. - Facteurs psychosociaux :
exigence psychologique élevée, faible latitude décisionnelle, peu de contrôle sur le travail, de marge de manœuvre, tâches monotones - Contexte professionnel :
pathologie de l’épaule présumée en lien avec le travail, déclaration en accident ou maladie professionnelle
Facteurs individuels :
- Âge,
- sexe féminin,
- atteinte de l’épaule du côté dominant,
- cause dégénérative c’est-à-dire non traumatique,
- en cas de stress, anxiété, dépression, douleur chronique : la production de cytokines inflammatoires est augmentée.
Facteurs médicaux :
- antécédent d’arrêt de travail, surtout si arrêt de longue durée avant un avis spécialisé pour la pathologie de l’épaule,
- arrêt de travail avant chirurgie de l’épaule,
- douleurs sévères, prolongées,
- restriction sévère des amplitudes articulaires,
- comorbidité ( obésité, diabète, lombalgies, maladies articulaires inflammatoires et dégénérative, maladies cardiovasculaires et pulmonaires )
Facteurs psychiques :
- dépression,
- croyance inappropriée en lien avec la situation,
- kinésiophobie,
- catastrophisme
Facteurs sociaux :
- sollicitude excessive de l’entourage familiale .
Facteurs pronostiques du retour au travail à la suite d’une chirurgie de la coiffe des rotateurs
Les cas les plus précoces et les moins graves de pathologie de la coiffe des rotateurs sont pris en charge en médecine et kinésithérapie de ville.
Les cas les plus lourds relèvent de la chirurgie ( en l’absence de guérison après un traitement conservateur bien conduit). La rééducation est ensuite primordiale.
La chirurgie même si elle est réussie, ne permet pas une restitution ad integrum. La réparation tendineuse tend à restaurer une épaule fonctionnelle mais ne restitue pas les capacités d’une épaule jeune et intègre. Par conséquent pour certains types de postes de travail et en fonction de l’âge, le retour au travail s’avère difficile.
Facteurs de mauvais pronostics de retour au travail :
Facteurs professionnels :
- travail manuel lourd,
- reprise au poste de travail manuel lourd antérieur sans aucun aménagement,
- contentieux professionnel ou au niveau de l’assurance, accident de travail ou maladie professionnelle,
- difficultés lors du retour au travail
Facteurs médicaux :
- arrêt de travail pré opératoire en cas de geste chirurgical,
- absence de guérison du tendon opéré,
- atteinte de plusieurs tendons,
- mauvais résultat fonctionnel de l’épaule opérée, limitation des amplitudes articulaires, difficultés dans la vie quotidienne,
- intensité, durée de la douleur,
- complications douloureuses et enraidissantes (capsulite rétractile ou algodystrophie),
- comorbidités ( lombalgies, maladies articulaires inflammatoires et dégénératives, maladies cardiovasculaires et pulmonaires).
Facteurs psychiques :
- manque de confiance en l’avenir,
- dépression, anxiété
Facteurs sociaux :
- situation précaire au plan social et financier,
- demandeur d’emploi
Facteurs neutres ou controversés :
- nature du tendon lésé,
- taille de la déchirure si tendon rompu,
- technique chirurgicale arthroscopique ou à ciel ouvert;
Facteurs de bon pronostic
Facteurs professionnels :
- niveau de formation et de qualification élevé,
- possibilité de reprise d’une activité professionnelle,
- statut socio-professionnel pré opératoire élevé,
- attachement à l’entreprise,
- fort investissement professionnel,
- capacités d’adaptation importantes,
- aménagement de poste,
- possibilité de reclassement professionnel,
- visite de pré reprise avec le médecin du travail pour préparer la reprise
- anticipation du retour au travail et accompagnement du maintien au travail
- approches multidisciplinaire coordonnée dans les cas complexes.
Facteurs psychiques :
- bonne santé mentale
Facteur extraprofessionnel :
- sport qui sollicite les membres supérieurs
L’absence de guérison du tendon opéré est associée à l’incapacité de retour aux activités pour les travailleurs manuels lourds. Le délai de retour au travail est toujours allongé chez les travailleurs manuels, de même lorsque plusieurs tendons sont atteints.
L’apparition d’une capsulite rétractile dans les suites de la chirurgie ( inflammation et rétraction de la capsule articulaire à l’origine d’une sévère restriction des amplitudes articulaires) allonge la durée de l’arrêt de travail.
A noter que faire reprendre un salarié au même poste de travail, soumis aux mêmes contraintes biomécaniques répétées est dénué de bon sens au plan de la prévention. On rencontre pourtant souvent cette situation car il est toujours difficile d’aménager les postes manuels les plus exigeants pour l’épaule. Les reconversions professionnelles sont également plus difficiles pour les personnes de plus de 40 ans.
Pour réussir un retour au travail il faut anticiper la reprise avec une action concertée des différents partenaires impliqués dans le processus de réadaptation professionnelle (employeur, salarié, professionnels du service de santé au travail et du handicap) : mettre en place un véritable plan de retour au travail, salarié et milieu de travail doivent être au centre du processus. Un programme de réadaptation basé sur une intervention en entreprise semble apporter de meilleurs résultats qu’un programme clinique classique.
La reprise à temps partiel thérapeutique facilite le retour au travail ainsi que l’aménagement au moins transitoire des tâches au poste de travail. La visite de pré reprise est souvent organisée de manière trop tardive et parfois inexistante alors qu’elle est indispensable dans ce contexte.
La prévention primaire est bien sûr indispensable et doit être renforcée afin de limiter au maximum l’exposition professionnelle à des sollicitations excessives au plan biomécanique et psychosocial.
Rééducation après chirurgie de l’épaule, coiffe des rotateurs
La rééducation fait partie intégrante de la réussite de l’intervention. Elle débute le lendemain de l’intervention et se poursuit pendant 6 mois. Après l’intervention le bras est mis au repos dans une attelle amovible pour 6 semaines.
Dans les dernières phases de rééducation il est important de prendre en compte l’activité professionnelle: prévoir un réentraînement spécifique de l’activité professionnelle.
Pathologies de l’épaule reconnues au titre des maladies professionnelles : tableau n° 57 du régime général
Lire notre article concernant les modifications apportées au tableau n°57 lors de sa dernière mise à jour
Les pathologies suivantes sont reconnues au titre des maladies professionnelles
Attention la liste des travaux est limitative : si les travaux effectués par la victime ne correspondent pas à ceux listés dans le tableau, la demande de reconnaissance au titre des maladies professionnelles est refusée.
Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs.
Délai de prise en charge : 30 jours
Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé.
Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM
Délai de prise en charge 6 mois sous réserve d’une durée d’exposition de 6 mois
Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction :
- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé
- ou
- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.
Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM
Délai de prise en charge : 1 an (sous réserve d’une durée d’exposition d’un an)
Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction :
- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé
- ou
- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.
Tableau des maladies professionnelles n°57
Il est indispensable d’anticiper le retour au travail et de manière pluridisciplinaire et coordonnée lors de pathologie de la coiffe des rotateurs. Il faut se souvenir que la réparation chirurgicale, même si elle est réussie ne restaure pas totalement l’épaule. La réparation tendineuse tend à restaurer une épaule fonctionnelle mais ne restitue pas les capacités d’une épaule jeune et intègre.
La rééducation qui suit la chirurgie devrait comporter dans ses dernières phases un réentraînement spécifique de l’activité professionnelle. La visite de pré reprise est essentielle, malheureusement elle est souvent organisée de manière trop tardive ou n’est pas organisée du tout. La reprise à temps partiel thérapeutique facilite le retour au travail ainsi que l’aménagement au moins transitoire des tâches au poste de travail. La reprise à un poste de travail de force est toujours plus difficile, 6 à 8 mois d’incapacité de travail sont souvent nécessaires.
La prévention primaire est bien sûr indispensable et doit être renforcée afin de limiter au maximum l’exposition professionnelle à des sollicitations excessives au plan biomécanique et psychosocial.
Des outils d’aide au dépistage des TMS sont disponibles.
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Sites internet conseillés :
- Haute Autorité de Santé : prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs
- Protocole d’examen clinique pour le repérage es TMS du membre supérieur : adaptation farnçaise du consensus européen SALTSA
- Outil SALTSA TMS
- Score orthopédique pour l’épaule
