Une Mutuelle santé est un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. Certaines d’entre elles vont même au-delà et facilitent l’accès à certains praticiens, avantage non négligeable dans le contexte actuel de difficulté d’accès aux soins. Depuis le 1er janvier 2016, tout salarié français doit se voir proposer une complémentaire santé par son employeur. Des outils en ligne aident à choisir le meilleur prestataire.
Quel est le rôle d’une mutuelle ?
Distinguer prévoyance et mutuelle
Nouvelle obligation pour les employeurs depuis janvier 2016 : proposer une couverture complémentaire santé collective
Dans quels cas un salarié peut-il refuser la Mutuelle proposée par son employeur ?
Comment bien choisir une mutuelle santé ?
Quel est le rôle d’une mutuelle santé ?
Une mutuelle est un organisme de santé qui complète le régime obligatoire de Sécurité sociale, c’est à dire qu’elle complète les remboursements de la Sécurité Sociale. On la désigne souvent également par le terme de complémentaire santé.
Si l’on se réfère au tableau récapitulatif des taux de remboursement sur le site de la Sécurité sociale :
Par exemple, une consultation auprès d’un médecin généraliste est facturée 25 Euros : l’assurance maladie prend en charge 70% de ce montant, soit 17,50 Euros, une participation forfaitaire de 1 € est retenue par l’Assurance Maladie et reste à charge de l’assuré ( non prise en charge par la mutuelle), la somme de 6,5 € restante est prise en charge par la mutuelle santé.
Une mutuelle complète la couverture des frais médicaux suivants :
- Consultations,
- Médicaments,
- Lunettes,
- Frais d’hospitalisation.
Les Mutuelles santé occupent une place de plus en plus importante dans notre système de santé puisque certaines d’entre elles, non seulement complètent les remboursements de la Sécurité sociale, mais facilitent l’accès aux soins car permettent l’accès à certains praticiens.
Par ailleurs à l’image de ce qui se pratique à l’étranger, des Mutuelles santé permettent à leurs assurés de bénéficier d’un 2ème avis médical pour une pathologie donnée.
Et puis les mutuelles santé s’emparent du marché de la télémédecine, actuellement en plein essor…
Distinguer prévoyance et mutuelle
Une mutuelle assure la couverture des frais médicaux : consultations, médicaments, lunettes, frais d’hospitalisation,
tandis qu’une prévoyance couvre des risques plus importants :
- incapacité de travail, invalidité, décès,
- indemnités journalières en cas de maladie, d’accident du travail, maladie professionnelle,
- rente d’incapacité permanente partielle accordée pour indemniser des séquelles d’accident du travail ou maladie professionnelle ;
- invalidité, sous forme de rente ou de capital,
- décès.
La prévoyance n’est pas obligatoire dans une entreprise sauf dans certains cas.
Nouvelle obligation pour les employeurs depuis janvier 2016 : proposer une couverture complémentaire santé collective
L’adhésion au système français de sécurité sociale est à la fois un droit et une obligation. Par contre adhérer à une Mutuelle était facultatif et relevait du choix de chaque individu.
Obligation pour les employeurs depuis 2016
Constatant que de nombreux employés renonçaient à des soins parce que cela coûtait trop cher, depuis le 1er janvier 2016, tout salarié français doit se voir proposer une complémentaire santé par son employeur, quelle que soit la taille, le domaine d’activité, le chiffre d’affaires, le nombre de salariés, etc. L’employeur doit prendre en charge au moins 50 % des cotisations mensuelles. Le plus souvent la mutuelle entreprise coûte moins cher aux salariés que la mutuelle santé à titre individuel.
C’est l’article L 911-7 du Code de Sécurité sociale qui liste les obligations des employeurs dans ce domaine.
5 conditions doivent nécessairement être remplies :
- la participation de l’employeur doit au moins être égale à 50% de la cotisation,
- le contrat doit respecter les garanties minimales imposées par la réglementation (panier de soins),
- une couverture doit être prévue pour l’ensemble du personnel (celle ci pourra être distincte en fonction des catégories de personnel),
- le contrat doit être obligatoire,
- le contrat doit être responsable.
Constitution du panier de soins
Le panier de soins désigne les garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre de ce contrat santé collectif.
Le panier de soins doit comprendre au minimum :
- l’intégralité de la prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes médicaux à l’exclusion des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré, remboursés respectivement à hauteur de 15 % et de 30 % par l’Assurance maladie, de l’homéopathie, et des cures thermales ;
- la prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
- les soins dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale incluant le remboursement de celle-ci ;
- en optique, un forfait minimum suivant le degré de correction devra être proposé ;
- ce forfait vaut pour deux années par assuré et par équipement (une monture + deux verres) sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la correction. Les forfaits minimaux (y compris prise en charge du ticket modérateur) sont les suivants :
- verres simples et monture : 100 € ;
- verres complexes et monture : 200 € ;
- combinaison verre simple + verre complexe et monture : 150 €.
Contrairement aux dispositifs complémentaires individuels, les mutuelles d’entreprise sont des dispositifs collectifs qui protègent tous les salariés et dirigeants d’une entreprise en proposant des garanties adaptées aux spécificités de l’entreprise et/ou du secteur d’activité.
C’est à l’employeur de choisir la Mutuelle santé.
Dans quels cas un salarié peut-il refuser la Mutuelle santé proposée par son employeur ?
Un salarié peut refuser dans certains cas d’adhérer à la mutuelle proposée par son employeur
- il a déjà une mutuelle en tant qu’ayant droit (couverture collective de son conjoint),
- il a déjà une mutuelle (complémentaire individuelle),
- il était déjà dans l’entreprise lors de la mise en place du dispositif,
- il bénéficie de la CMUC, Couverture maladie universelle complémentaire ou de l’ACS, Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire,
- il est à temps très partiel (dans le cas où la cotisation équivaut à au moins 10% du salaire, dans ce cas possibilité d’obtenir un « chèque santé » de la part de l’employeur, pour financer la couverture complémentaire individuelle responsable),
- il est en CDD.
Comment bien choisir une mutuelle santé ?
Compte tenu du large éventail de prestations proposé par les Mutuelles, il convient de choisir l’organisme qui va offrir le meilleur rapport qualité-prix.
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