Dans le décours d'un AES, Accident d'exposition au sang , suivant le statut sérologique du patient source, et le type de blessure à l'origine de l'accident, un traitement prophylactique antirétroviral doit éventuellement être mis en place.

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 Mise en place d'un traitement antirétroviral

L'indication du traitement tient compte du bénéfice lié à la possibilité d'une réduction du risque de transmission du VIH et du risque d'effets indésirables graves liés au traitement.

Le traitement post-exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission du VIH.

La mise en place d'une prophylaxie antirétrovirale pour le VIH est décidée par un médecin référent pour le VIH.
En l'absence de médecin référent, c'est un médecin urgentiste qui met en place le traitement.

La prophylaxie doit être disponible dans chaque service d'urgence, en quantité suffisante pour 72 Heures, avec idéalement 5 antirétroviraux disponibles en quantité suffisante, dont 3 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INTI et 2 inhibiteurs de protéase ou IP.

Ce traitement doit être débuté au mieux dans les 4 heures qui suivent l'accident d'exposition au sang, au plus tard jusqu'à 48 Heures.

Il est conseillé de prévoir des trousses d'urgence si la dispensation des antirétroviraux n'est pas réalisée 24h sur 24 sur le site de prise en charge.

Important :
La personne exposée doit être avertie que la prophylaxie antirétrovirale, même administrée dans les suites immédiates d'une exposition est susceptible de réduire le risque de séroconversion, sans toutefois totalement le supprimer.

 Traitements disponibles

Nouveau :
A ce jour l'association Combivir ( zidovudine + lamivudine) + inhibiteur de protéase est celle pour laquelle il existe le plus de recul en terme d'utilisation dans le cadre d'un TPE

INTI, inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse recommandés

• Zidovudine.
  
  
• Lamivudine.
  
  
• Emtricitabine.
  
  
• Stavudine.
  
  
• Ténofovir.

On peut désormais proposer cette association intéressante, 1 cp par jour :
ténofovir + emtricitabine ( TRUVADA ®)

IP, inhibiteurs de protéase boostés

• Fosamprénavir.
  
  
• Lopinavir.
  
  
• Saquinavir.

 Traitement Post Exposition préconisé

Le TPE doit être préférentiellement une trithérapie : 2 INTI et un IP

Une bithérapie par 2 INTI ne sera prescrite que s'il existe un risque important de mauvaise observance d'une trithérapie, souvent plus difficile à supporter.

Parmi les schémas thérapeutiques proposés, l'association Combivir ® + inhibiteur de protéase est celle pour laquelle il existe le plus de recul en termes d'utilisation dans le cadre d'un TPE.

Associations recommandées en première intention

• Truvada ® ( ténofovir + emtricitabine) +IP/r
  
  
• Combivir ® ( zidovudine + lamivudine) + IP/r

Exemple de kit trithérapie d'initiation de traitement

Le kit trithérapie d'initiation de traitement comporte le plus souvent, en 1ère intention, l'association médicamenteuse suivante:

[important]KALETRA ®+ COMBIVIR®

[fin important]

• KALETRA®: association de lopinavir et ritonavir ( potentialise l'action du lopinavir)
  = inhibiteurs de protéase,
  Se présente sous forme de capsules molles
  Se conserve au frais
  Posologie: 2 cp au petit déjeuner, 2 cp au dîner,
  Les comprimés sont à prendre au cours des repas.
  
  

• COMBIVIR® = zidovudine + lamivudine
  = inhibiteurs de la reverse transcriptase
  1 cp le matin, 1 cp le soir,
  Prise indifférente par rapport aux repas
  Mauvaise tolérance hématologique du Combivir, il faut donc réaliser une numération formule sanguine (NFS)en tout début de traitement.
  
  

Important :
Le Traitement Post Exposition est initialement prescrit pour 48 à 96 heures, le patient doit ensuite être vu par un médecin référent pour le VIH.

Cas du Patient source infecté par le VIH

En cas de patient source connu et infecté par le VIH le choix du traitement se fera au cas par cas.

Un recours au médecin référent pour le VIH s'impose alors d'emblée.

Le TPE de la personne exposée sera dans la mesure du possible adapté à l'historique des traitements anti-rétroviraux reçus par le patient source.

 Suivi d'un traitement antirétroviral

En cas de traitement, un examen clinique et un bilan biologique de tolérance du traitement sont réalisés :

• avant la prescription initiale;
  
  
• puis répétés 2 à 4 semaines après.
  

Il faut rechercher les signes cliniques d'une primo-infection VIH.

La surveillance doit respecter la confidentialité à la fois pour la personne source et pour la personne exposée.

 Recommandations de l'AFSSAPS

L'AFSSAPS a recommandé dans un communiqué du 6 juin 2007 :

• de vérifier que tous les kits TPE disponibles aux urgences ne contiennent plus de nelfinavir ( Viracept ® );
  
  
• d'identifier depuis la commercialisation de ce produit en 1998, l'ensemble des personnes ayant reçu cette molécule, notamment dans le cadre d'un accident d'exposition au VIH et plus particulièrement les femmes enceintes.

Nouveau :
L'intégralité de la circulaire interministérielle N° DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peut être consultée dans l'article :Conduite à tenir en cas d'AES (http://www.atousante.com)

Mise à jour 22 septembre 2008
AtouSante (http://www.atousante.com)