Le premier axe de la classification du D.S.M IV est consacré aux maladies psychiatriques: trouble bipolaire, manie, dépression, schizophrènie, troubles anxieux...

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 Trouble bipolaire

Manifestations cliniques du trouble bipolaire

Il se caractérise par l'alternance d'épisodes thymiques

Auparavant ce trouble bipolaire était désigné par Psychose Maniaco-Dépressive: PMD

2 pôles:

• 1 pôle dépressif: ralentissement, tristesse.
  
  
• 1 pôle maniaque: excès d'activité mentale.
  
  

Au cours du trouble bipolaire, il existe des intervalles libres de tout symptômes: par conséquent, le patient bipolaire va bien entre 2 accès.

Important :
Une personne atteinte de trouble bipolaire peut très bien rester dans le milieu professionnel, contrairement à un schizophrène qui présente également des accès de délire, mais lui conserve des séquelles de ces accès.
Une personne qui présente des troubles bipolaires peut-être légèrement excitée ou ralentie, et présenter une certaine instabilité professionnelle.

Le patient bipolaire consomme généralement beaucoup d'alcool:
Le trouble bipolaire peut être masqué par l'alcool.

Diagnostic du trouble bipolaire

• Observer la personne, son instabilité, ses relations avec les autres.
  
  .
• Antécédents personnels:
  Hospitalisation en service de psychiatrie, épisodes dépressif, agitation.
  
  
• Antécédents familiaux: il existe une part génétique.

Diagnostic différentiel du trouble bipolaire

[important]La schizophrènie[fin important]

Chez une personne schizophrène, toujours rechercher la fluctuation de l'humeur, c'est à dire la bipolarité.
Les thymorégulateurs qui sont prescrits aux personnes qui présentent un trouble bipolaire sont toujours mieux supportés que les neuroleptiques prescrits aux schizophrène.

Traitement du trouble bipolaire

Le traitement de fond est indispensable , il est important que le patient le prenne.
Le traitement de fond permet de prévenir les accès.

[important]Les principaux traitements pour le trouble bipolaire: lithium, depacote.[fin important]

Un trouble bipolaire non traité conduit à une instabilité sociale et professionnelle.

2 à 5 ans sont généralement nécessaires pour faire prendre conscience à l'intéressé de son trouble.

Certains neuroleptiques ont obtenu une AMM, Autorisation de Mise sur le Marché, pour les troubles bipolaires, ce qui est très discutable, selon certains psychiatres.

 Manie

La manie est un trouble de l'humeur, à type d'exaltation et d'euphorie.

Parfois l'agitation et le délire sont au premier plan.

• Trouble du cours de la pensée:
  Accélération du cours de la pensée: tachypsychie, à l'origine de troubles de l'attention, de difficultés pour s'organiser.
  
  
• Troubles du contenu de la pensée: idées délirantes, surestimation de soi.
  
  
• Trouble psychomoteur: agitation, excitation psychique.
  
  
• Troubles des conduites instinctuelles: insomnie, désinhibition sociale et sexuelle

Important :
La manie, tout comme la schizophrènie, est aggravée par le cannabis.

 Dépression

Manifestations cliniques de la dépression

Une dépression peut s'inscrire dans un trouble bipolaire ou bien être réactionnelle.

Symptômes cardinaux:

• Non réactivité aux stimuli agréables.
  
  
• Idéation triste.
  
  
• Ralentissement psychomoteur ou agitation.
  
  
• Désintérêt.
  
  
• Anorexie et amaigrissement.
  
  
• Réveils précoces.
  
  
• Aggravation matinale des troubles.
  
  
• Importance du risque suicidaire qui doit être exploré.
  

Critères diagnostiques d'un épisode dépressif majeur

[important]Critères généraux établis par la CIM-10[fin important]

• L'épisode dépressif doit durer depuis 2 semaines au moins.
  
  
• Il n'y a aucun symptôme hypomaniaque ou maniaque dans l'histoire personnelle du patient.
  
  
• L'épisode n'est pas imputable à une substance psycho-active ou à un trouble mental organique.
  
  

[important]Il faut au moins 2 des 3 symptômes suivants:[fin important]

• Humeur dépressive nettement anormale pour le sujet, pratiquement toute la journée, presque tous les jours, peu influencée par les circonstances, persistant au moins 2 semaines.
  
  
• Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour les activités habituellement agréables.
  
  
• Perte d'énergie ou augmentation de la fatigabilité.
  
  

[important]Atteindre au moins un total de 4 symptômes parmi les suivants:[fin important]

• Perte de la confiance en soi ou de l'estime de soi.
  
  
• Culpabilité injustifiée, excessive, ou inappropriée.
  
  
• Pensées de mort, idées suicidaires de n'importe quel type.
  
  
• Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer, entraînant une indécisions, des hésitations à faire.
  
  
• Modification psychomotrice, soit dans le sens d'une agitation, soit dans le sens d'un ralentissement.
  
  
• Perturbations du sommeil de n'importe quel type.
  
  
• Modification de l'appétit avec variabilité pondérale correspondante.
  

[important]La CIM-10 et le DSM IV qualifient l'épisode dépressif selon la sévérité des symptômes:[fin important]

• Leger:
  Peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic.
  L'altération des activités professionnelles, des activités sociales est seulement mineure.
  
  
• Sévère, sans caractéristique psychotique:
  Lorsque plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic sont présents et que les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes.
  
  
• Sévère avec caractéristiques psychotiques:
  Lorsque s'ajoutent aux symptômes typiques de l'épisode dépressif sévère des idées délirantes, ou des hallucinations, concordant ou non avec le trouble de l'humeur.
  
  
• Modéré:
  Lorsque les symptômes et altérations des activités professionnelles, des activités sociales courantes sont compris entre ces 2 extrêmes.

Explorer le risque suicidaire chez une personne dépressive:

[important]Une personne suicidaire ne veut pas mourir mais arrêter de souffrir.[fin important]

Savoir reconnaître l'état de crise:
La personne est submergée par les émotions, elle ne parvient plus à trouver de solution à ses difficultés.

La France enregistre chaque année 12 000 décès par suicide, c'est un véritable phénomène de société.
Il y aurait environ 400 suicides par an liés au travail.

Traitement de la dépression

• Antidépresseurs:
  Sous antidépresseur l'individu a le sentiment de maîtriser les évènements.
  
  
• Anxiolytiques.
  Il faut généralement 6 mois de traitement pour un 1er épisode dépressif
  1 an de traitement est nécessaire pour la 1ère récidive.

Ne pas prescrire d'antidépresseur à un patient qui est bipolaire, mais lui prescrire des thymorégulateurs.
Il faut toujours rechercher un accès maniaque chez un dépressif: un thymorégulateur sera alors prescrit et non un antidépresseur

 Schizophrènie

10% des schizophrènes se suicident.

90 % des schizophrènes sont en proie à des hallucinations verbales.

Manifestations cliniques de la schizophrènie

Des symptômes appartenant à ces 3 dimensions peuvent coexister chez un même patient

• Symptômes positifs: délire, hallucinations.
  
  
• Symptômes négatifs:
  Appauvrissement du discours, de la pensée.
  Au niveau physique: manque d'énergie physique, troubles de l'attention, retrait social, isolement, perte d'initiative, anhédonie: perte de la capacité à ressentir du plaisir, froideur affective.
  Pauvreté des affects et de l'expression gestuelle, aspect figé.
  
  
• Désorganisation:
  Le sujet ne parvient pas à construire son comportement par rapport au contexte.
  Trouble de théorie de l'esprit: le schizophrène ne peut pas se mettre à la place des autres, ne sait pas ce que ressent l'autre, ce que veut l'autre.
  Le schizophrène est très déficitaire en cognition sociale.

Certains patients ont plus une forme de schizophrènie positive, ou plus une schizophrènie négative, ou plus une forme de schizophrènie désorganisée.

Une personne peut présenter un épisode psychotique unique, ou un syndrome schizophrèniforme:
On observe des syndromes confuso-délirant dus au cannabis.

Diagnostic de la schizophrènie

La schizophrènie est un diagnostic d'élimination.
Scanner et sérologie au début de la maladie.

Les mêmes symptômes peuvent être observés:

• Lors d'une manie.
  
  
• Lors d'affections neurologiques.
  
  
• Lors d'affections générales: encéphalite herpétique, AVC, Accident Vasculaire Cérébral

Traitement de la schizophrènie

Pas de traitement curatif.
Le traitement ne fait que suspendre le symptôme.

Etiologie de la schizophrènie

• Génétique.
  
  
• Facteurs environnementaux:
  Atteinte au 2ème trimestre de la grossesse:
  La grippe au 2ème trimestre de la grossesse augmente la prévalence de la schizophrènie.

 Troubles anxieux

Les troubles anxieux comportent la phobie, les troubles anxieux généralisés et l'obsession.

Phobie

La phobie est une peur excessive ou inappropriée d'un objet ou d'une situation.

Cette peur n'est pas déclenchée par les pensées du sujet, contrairement aux obsessions, en effet, le danger hypothétique est situé à l'extérieur.

La phobie provoque un comportement inadapté: un évitement.

Exemple: évitement de l'employeur, du DRH, des transports en commun, des tunnels...

Important :
C'est cet évitement qui rend la phobie gênante.

Il existe différents types de phobie

Phobie sociale

C'est la peur des situations sociales:
Le sujet ne peut pas faire valoir ses droits, il va souvent se trouver en difficulté avec la hiérarchie dans l'entreprise: il faut le conduire à s'affirmer davantage.

Impression d'incapacité à affronter les autres, suivie d'humiliation( le sujet anticipe qu'il ne va pas savoir quoi dire, qu'il va rougir, être incapable de répondre).

La personne sait qu'elle se trompe, mais elle a ce schéma dans la tête:
Il faudra modifier ce schéma, grâce à la psychothérapie.

Il ne s'agit pas d'interprétation pathologique:
Le sujet reconnaît ressentir de manière déformée l'attitude d'autrui, contrairement au paranoïaque certain de son bon droit, de ses capacités, de la malveillance d'autrui.

Les conduites de réassurance sont peu efficaces pour les phobies sociales.

Traitement de la phobie sociale: les antidépresseurs, mais surtout la psychothérapie.

Agoraphobie

Peur des places publiques (Agora: place à Athènes, devant le Parthénon).
L'agoraphobie peut être très invalidante.

Elle se manifeste cliniquement par une peur des espaces vides, ou envahis par la foule.

Elle est fréquemment associée à la peur des espaces fermés: ascenseurs, tunnels, cinémas...; la claustrophobie, et à la peur des moyens de transports: trin, bus, aviion,.

Le sujet craind de faire un malaise et qu'on ne puisse pas lui porter secours.

Traitement comportemental des agoraphobes.

Un agoraphobe peut arrêter de travailler lorsqu'il est exposé à de telles situations dans son travail.

Attaque de panique

Beaucoup de phobies peuvent se traduire par des attaques de panique.
Plus le sujet fuit la situation, plus cela renforce sa peur: il faut l'engager à aller dans cette situation .

Le sujet ressent la crainte de s'évanouir, la crainte de devenir fou, de perdre le contrôle de lui même, la sensation de mort imminente ou de modification de la réalité: dépersonnalisation, déréalisation...

L'attaque de panique peut survenir chez tous les anxieux
C'est une crise d'angoisse aigue, de survenue brutale, l'anxiété est maximale en quelques minutes, et évolue sur une durée brève, inférieure à 30 minutes.

La sémiologie est constituée de l'association de symptômes physiques et psychiques.

TOC: Trouble Obsessionnel Compulsif

L'obsession est une représentation mentale qui s'impose au sujet de façon répétitive:
Elle est générée par le fonctionnement mental, mais n'est pas en accord avec les convictions de la personne.

La pensée s'impose au sujet alors qu'il ne voudrait plus penser à cela.

Cette obsession va être à l'origine d'angoisse contre laquelle la personne lutte par des actes rituels ou des pensées compulsives.

Compulsions:
Pensées ou actions que le sujet s'impose dans le but de diminuer l'angoisse provoquée par les pensées obsédantes.
Elles peuvent prendre un caractère absurde.
Le sujet souffre de leur aspect contraignant.

POC= Personnalité Obsessionnelle Compulsive.

La compulsion permet de lutter contre la représentation mentale:
C'est une action que s'impose la personne pour faire diminuer son angoisse.

Les vérifications et les rituels sont contraignants, mais s'imposent au sujet.

[important]La conscience des troubles est préservée.[fin important]

Important :
Certaines personnes passent 10 à 12 heures par jour à effectuer des rituels, elles sont donc dans l'incapacité d'exercer une activité professionnelle.

 Conversion hystérique

Le facteur déclenchant: un événement stressant ou traumatisant.

Perte de fonction (motrice, perceptive, ou psychique) partielle ou totale.

La conversion hystérique survient chez une personnalité prédisposée:
Absence de cause organique: la non systématisation d'un point de vue neurologique est le premier argument paraclinique.

Par exemple devant une aphasie conversive: il faut convaincre la personne qu'elle va guérir.

 TAG: Trouble Anxieux Généralisé

L'anxiété est présente en permanence

• Anticipation anxieuse de malheurs hypothétiques.
  
  
• Troubles de l'endormissement consécutifs à l'aggravation des troubles en fin de journée.
  

Traitement par antidépresseur, plutôt que par benzodiazépine car risque de dépendance.

 Trouble de l'adaptation

Difficultés psychologiques consécutives à un facteur de stress identifiable: mariage, retraite..

Il s'agit parfois d'un événement à priori positif: déménagement, naissance, promotion.

Souffrance marquée plus importante que celle qui était attendue compte tenu de la nature du facteur de stress.

[important]Altération du fonctionnement social, professionnel.[fin important]

 Etat de stress post-traumatique

Syndrome de répétitivité

• Cauchemars répétitifs.
  
  
• Reviviscences traumatiques et ruminations obsédantes.
  
  
• Décharges émotionnelles.
  

Symptômes non spécifiques

• Anxiété.
  
  
• Symptômes dépressifs.
  
  
• Symptômes phobiques ou hystériques.
  
  
• Attitudes régressives.
  
  
• Revendication de réparation ou de considération.

 Addiction

C'est une dépendance à une substance, ou à un comportement.

Actuellement , on observe:

• Une diminution de la consommation d'alcool.
  
  
• Mais une augmentation de la consommation de cannabis.
  
  
• Un élargissement de la consommation de cocaïne.
  
  
• Une maîtrise de la consommation d'héroïne ( succès des programmes de substitution).
  
  
• Un recul du tabagisme chez les femmes et les plus jeunes: le tabac est très addictogène.
  
  
• L'apparition de nouvelles addictions.
  
  

Comorbidité avec les troubles bipolaires et les troubles de la personnalité.




Mise à jour 25 Juillet 2007