Les tendinopathies sont des pathologies microtraumatiques d’hyperutilisation liées au travail mais également au cumul loisir, travail, jardinage, bricolage...le terme de tendinopathie est le terme consacré: en effet le terme de tendinite correspond à une pathologie inflammatoire et non microtraumatique.

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 Les tendinopathies sont des pathologies micro traumatiques

Les Troubles musculo squelettiques sont représentés principalement par les tendinopathies: l'épaule et le coude sont les articulations les plus touchées.

D’autres lésions d'hypersollicitation peuvent exister, parallèlement à ces tendinopathies:

• Début de lésions articulaires.
  
  
• Syndrome canalaire de compression: coude: compression locale.
  
  
• Une tendinopathie peut parfois révéler:
  Un problème métabolique : un diabète, une dyslipidémie fragilisent les tendons.
  Ou bien une polyarthrite.
  

Important :
Un bilan biologique donc doit être réalisé devant une tendinopathie

 Physiologie du tendon

Le tendon est une structure adaptative qui s’adapte aux sollicitations appliquées:
Si l'on immobilise une articulation, il en résulte une athrophie musculaire mais également tendineuse, d’où une diminution de la résistance à la traction, donc une rupture ou une micro rupture du tendon.

Quand on stimule le tendon on augmente sa résistance mécanique, mais si les sollicitations sont trop répétées, on observe des micro ruptures.

Important :
Un excès de contraintes au niveau d'un tendon provoque des lésions intratendineuses microscopiques, puis macroscopiques

 Anatomopathologie

Tendinopathie corporélae

On a pu visualiser la rupture des fibres de collagène ainsi que des cicatrices fibreuses plus ou moins douloureuses qui vont apparaître.

On peut avoir un kyste, en regard d'une rupture partielle, par accumulation de substance intercellulaire.

La calcification peut être un mode d’évolution des cicatrices.

Enthesopathie:

C'est une tendinopathie d’insertion, avec:

• Réaction inflammatoire du périoste .
  
  
• Micro-fractures des travées osseuses.
  
  
• Micro-calcifications à l’insertion.

Ténosynovite, péritendinites

• Inflammation aigue: œdème, épanchement dans la gaine, la bourse.
  
  
• Inflammation chronique: adhérences, épaississements, fibroses.
  
  

Au stade aigu: tout peut se résoudre avec des AINS ( Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens)

Au stade chronique: il faut parfois aller libérer le tendon par rapport à sa gaine: cela est surtout vrai pour le membre inférieur.

 Facteurs favorisants des tendinopathies

Age:

• Dès l'âge de 20 ans le tendon perd de l’eau puis des fibres élastiques.
  
  
• Dès 35 ans c'est le 3ème âge du tendon, surtout si l’on ne fait pas d’activité physique.
  
  

Facteurs mécaniques:

• Défauts d’axe anatomique:
  S'il existe un recurvatum du coude: les épicondyliens sont davantage sollicités.
  
  
• En cas de raideur musculo tendineuse: un groupe musculaire tend à se rétracter.
  
  

Facteurs métaboliques:

• Hyperuricémie.
  
  
• Dyslipidémie.
  
  
• Deshydratation:
  Elle joue un rôle indiscutable, attention aux ambiances climatisées qui deshydratent.
  
  

Facteurs extrinsèques favorisants des tendinopathies

• Défaut de progressivité:
  C'est l'un des éléments essentiels, notamment lors d'un changement de poste de travail, il faudrait prendre le temps de s'adapter.
  
  
• Matériel inadapté dans le travail, position de travail:

Les tendinopathies ne touchent pas seulement travailleurs de force, mais également les caissières, les personnes qui travaillent beaucoup sur un poste informatique, surtout s'il s'agit d'un poste de travail improvisé.
Les postes informatiques ont bien souvent été installés sur des bureaux qui n'étaient pas prévus à cet effet, par conséquent le clavier se trouve souvent à la même hauteur que l’écran, donc les gens lèvent l’épaule, baissent la tête pour être en face de l’écran, donc l’épaule et le cou sont agressés.

Le fait de laisser la main surélevée au dessus de la souris est également très traumatisant.

Sur un ordinateur portable, la position de travail est encore beaucoup plus défavorable, puisqu'il faut baisser la tête pour se mettre en face de l’écran.

Problème des outils trop lourds, du mauvais agencement du poste de travail:
Par exemple une caissière qui a une chaise trop basse devra lever le bras, l'épaule, faire une abduction de l’épaule, d'où une hypersollicitation des tendons.
Par contre si elle peut travailler avec le coude à la hauteur de la taille, cela change tout.

Il y a parfois un cumul de gestes à risques qui sont associés au travail: taille des haies, utilisation de sécateur: les tendons épicondyliens sont agressés, tout comme lors de la pratique du tennis .
Cela est surtout vrai pour une personne qui travaille sur un poste informatique toute la semaine.

Iatrogénèse

• Quinolones
  Cette classe d'antibiotique est catastrophique pour le tendon:
  

Important :
On peut observer une rupture totale des tendons, même avec cure courte de quinolones.

Il faut arrêter tout entraînement sportif lors d'un traitement antibiotique par les fluoroquinolones, de même un salarié qui a un travail de force devrait être en arrêt de travail durant un traitement antibiotique par quinolones

• Corticoides locaux
  Ils peuvent être utilisés dans les pathologies d' insertion, mais il faut les éviter dans les pathologies de corps des tendons.
  Une Infiltration doit toujours être réalisée à distance du tendon du biceps.
  
  
• La vitamine A acide, isotrétinoine peut induire des tendinopathies.

Causes favorisantes locales au niveau de l'épaule

Conflit antérieur par déséquilibre musculaire, bec osseux ( un bec acromial est visible sur les radios), arthrose acromio claviculaire.

Altérations dégénératives spontanées

Une étude systématique de la coiffe des rotateurs a été réalisée chez 90 volontaires asymptomatiques:

• Une rupture partielle du tendon du sus épineux a été observée chez 30 % des sujets de plus de 50 ans.
  
  
• Tandis que 50% des personnes de 60 ans, présentaient des lésions de la coiffe:
  Il s'agit donc bien d'une dégénérescence.
  
  

[important]Les tendons de la coiffe sont ceux qui dégénèrent le plus tôt.[fin important]

 Facteurs déclenchants des tendinopathies

Important :
Il s'agit le plus souvent d'un geste répétitif qui sollicite toujours le même groupe musculo-tendineux et d'une mauvaise ergonomie du geste qui favorisent les tendinopathies.

Par exemple une caissière qui prend les objets avec la main en pronation est plus à risque de tendinopathie.
Par contre si cette caissière prend les objets en position neutre, sans pronation , ni supination:
Elle protège l’ensemble de ses tendons

 Diagnostic des tendinopathies

Important :
Le diagnostic de tendinopathie est simple: elle est soupçonnée dès que la douleur se répète, toujours dans les mêmes conditions.

Il est important de faire préciser:

• L'ancienneté des douleurs.
  
  
• Le type de geste.
  
  
• Le moment de survenue de la douleur :
  La douleur survient-elle en fin de journée, ou bien dès le matin:
  Cela permet de déterminer le stade de la tendinopathie.
  
  

Stade de la tendinopathie

• Stade 1: douleurs qui surviennent après l'effort.
  
  
• Stade 2: douleurs survenant durant l'effort mais qui n’obligent pas à s’arrêter.
  
  
• Stade 3: douleurs qui imposent d'arrêter l'effort.
  
  

Plus on est à un stade avancé plus le traitement a du mal à être efficace

 Tendinopathies: examen clinique

Il doit permettre d'affirmer qu’il y a une tendinopathie

Faire testing musculo-tendineux

Si les 3 signes suivants sont réunis, il s'agit d'une tendinopathie:

• Douleurs à la palpation.
  
  
• Douleurs à l'étirement.
  
  
• Douleurs à la contraction contrariée.
  

Si l'on diagnostique une tendinopathie, il faut faire un bilan locorégional

 Imagerie

Important :
Il faut asseoir le diagnostic de tendinopathie sur l'imagerie

• Radiographie:
  C'est l'imagerie de 1ère intention pour dépister des calcifications ;
  
  
• Echographie:
  La sonde utilisée pour ce type d' echographie n'est pas celle utilisée par exemple pour les échographies pelviennes
  L'echographie est également intéressante en pathologie musculaire.
  
  
• Ce sont des examens peu coûteux, facilement accessibles,
  Il existe désormais des centres d’imagerie spécialisés dans ces pathologies.
  
  
• IRM, arthroscanner: avantages et inconvénients complémentaires.
  
  

 Tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Nouvelle nomenclature

Les tendons supra épineux et intra épineux sont concernés (ancienne nomenclature: sus et sous épineux)

Douleurs des tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Les douleurs des tendinopathies de la coiffe des rotateurs touchent plus souvent le bras que l'épaule, les douleurs sont le plus souvent irradiées.

Toute épaule douloureuse ne correspond pas nécessairement à une tendinopathie.

La coiffe passe dans l'espace compris entre l'auvent acromio-claviculaire et la tête de l'humérus.

On distingue les tendinopathies vraies et les tendinopathies secondaires à un conflit, en raison du manque de place pour les tendons de la coiffe.

Il existe parfois un acromion, constitutionnel, plongeant qui vient rétrécir l’espace, des nodules peuvent également rétrécir l’espace;

Important :
Le tendon supra épineux est le plus exposé.

Examen

• Palpation de l'épaule
  Chez un sujet musclé, ou enrobé, la palpation est peu informative.
  Il faut palper les reliefs osseux, les masses musculaires
  Au niveau de la fosse sus et sous épineuse, une amyotrophie est de mauvais pronostic.
  C'est surtout le trajet du long biceps qui peut être palpé

• Rechercher la mobilité passive:
  Elle teste les possibilités de distension de la capsule.
  
  Elévation antérieur:
  Le mieux c’est en position couché pour constater une éventuelle différence par rapport au côté non douloureux:
  
  Abduction: RE1: coude au corps, RE2: abduction 90°
  
  Rotation interne:
  Il faut regarder la hauteur du pouce dans le dos:
  soit on compte les épineusesl' à partir de C7, soit on compare avec épaule non douloureuse: différence de 10 cm, - 5 cm...
  
  Rétropulsion
  
  Si la mobilité passive est diminuée ou abolie, il faut évoquer une capsulite.
  
  
• Testing des muscles: on recherche si la force est correcte,symétrique
  Muscles de la coiffe:
  Sus épineux: test de jobe
  Sous épineux (et petit rond): test de patte

• Si la force est nettement diminuée cela veut dire qu’il y a rupture tendineuse, totale ou partielle
  Les ruptures partielles du tendon de la coiffe peuvent donner uniquement une douleur, et c’est l’imagerie qui dira si le tendon est rompu ou non

• Réaliser ensuite un test d’instabilité et d’hyperlaxité
  Une hyperlaxité constitutionnelle favorise les tendinopathies.
  
  Test de l’appréhension: mettre sujet en RE2: le sujet a peur qu’on lui luxe la tête.
  
  Tiroir huméral antéro postérieur.
  
  Test de relocation: le sujet est couché.
  
  
• Rechercher des signes de conflit:
  
  Conflit Antérieur: c’est le plus courant:
  
  Test de neer: arc douloureux entre 90 et 120° ( parfois accrochage);
  
  Test de hawkins.
  
  Test de yocum.
  
  Conflit postérieur: il concerne surtout les sportifs,.
  Au cours de l'activité professionnelle:
  Par exemple un peintre qui peint un plafond, et qui a geste inadapté, qui va chercher trop loin derrière lui: par conséquent le tendon se fait coincer entre la glène et la tête.

Imagerie de l'épaule

• Cliché de face, dans les 3 rotations: neutre, rotation interne, rotation externe
  
  Profil de Lamy: on voit l'espace sous acromial.
  
  Puis incidence acromio-claviculaire suivant la clinique
• Si l’on soupçonne une lésion plus sévère:
  
  IRM: si l'on réalise une injection intraveineuse de gadolinium, on réhausse les lésions.
  
  Arthroscanner: on réalise plutôt un arthroscanner pour les lésions profondes.
  

Souvent on commence par une IRM car c'est un examen non invasif, non irradiant

Important :
On demande ces examens devant un échec du traitement et si l'on se pose la question d'un traitement chirurgical.

Traitement des tendinopathies

[important]Tendinopathies non rompues[fin important]

• Problème de l’agressivité de la profession:
  Essayer de faire réaliser des gestes moins agressifs;
  
  
• Le repos doit être temporaire:
  Surtout pas de repos complet.
  
  
• Il faut envisager très rapidement la rééducation:
  C’est un reconditionnement tendineux:
  On cherche à replacer le tendon dans une fenêtre de sollicitation acceptable.
  Au cours de la rééducation si la tendinopathie est isolée et simple, faire un renforcement concentrique et excentrique.
  
  
• L’intéressé va apprendre des exercices chez le kinésithérapeute, mais il devra faire 15 minutesd'exercice par jour durant 8 à 12 semaines.
  10 séances de kiné sont insuffisantes.
  Il faut que la personne soit motivée pour la rééducation.
  
  
• Physiothérapie: Ultra sons, ondes de choc gardent une certaine valeur.
  
  
• Infiltration sous contrôle radio:
  Le contrôle radio permet de gagner en efficacité.
  
  
• Les AINS, Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens ont peu d'effet sur les tendons , tout au plus ont-ils une valeur antalgique:

Important :
Indométacine et corticoides ( 5 mg par kilo durant 5 jours) sont les 2 seules classes qui peuvent avoir de l’efficacité.

[important]Tendinopathies rompues[fin important]

Si un tendon est perforé, ou s'il y a une rupture transfixiante,même si la continuité existe encore: réaliser le même traitement initial.

La chirurgie de l’épaule intervient en cas d’échec du traitement: le plus souvent arthroscopique:

Cette chirurgie peut-être réparatrice ou non .

 Tendinopathies du coude

Il s'agit surtout d'épicondylalgie tendineuse, encore appelée tennis elbow

Il existe également la tendinopathie des épitrochléens

3 articulations au niveau du coude

• Huméro-cubitale: épicondyliens.
  
  
• Huméro-radiale: épitrochléens.
  
  
• Radio-ulnaire

Rappel biomécanique

Il existe un valgus physiologique du coude, le compartiment interne travaille en compression.

Par conséquent les tendinopathies des épicondyliens sont fréquentes.

Pathologie articulaire: lésions chondrales, ostéochondrales.

Epicondylalgie tendineuse

• Douleur d’effort: lors du revers au tennis, et dans la vie courante: ouvrir une porte, porter un poids, serre la main...
  
  
• La douleur peut s’exprimer à distance, donc dans les muscles, et non pas au niveau de l’insertion au coude.
  
  
• A l'échographie:
  Modifications tendineuses, l' écho est sensible plus tôt que la radio:
  En effet, la radio reste normale durant plusieurs mois.
  
  
• Dans les formes rebelles, si la symptomatologie est purement tendineuse: faire une IRM.
  
  
• Les lésions intra-articulaires peuvent être dépistées par la radio, voire le scanner:
  La symptomatologie est douloureuse, il existe une sensation d’accrochage au niveau des mouvements et parfois un flexum du coude.
  
  
• Traitement pour épicondylalgie:
  Repos relatif 1 mois, adaptation du poste de travail et du geste.
  Anti-inflammatoires: seuls l'indométacine et les corticoides sont efficaces
  En cas d'infiltration: ne pas injecter de produits fluorés.
  Le traitement chirurgical est exceptionnel: seulement dans une forme rebelle, après un bilan électromyographique pour rechercher lésions associées
  Un ou plusieurs gestes pourront être réalisés en fonction des lésions;

Syndome canalaire de la branche post du nerf radial

• Douleurs nocturnes.
  
  
• Irradiation au dos de la main.
  
• Signe de tinel.
  
  
• Déficit d’extension des métacarpo-phalangiens.
  
  
• Daignostic: électromyogramme
  Mais on peut avoir un syndrome canalaire avec EMG normal.
  
  
• Avec une échographie haute résolution par effet doppler on pourra mettre en évidence l'oedeme du nerf.

Epitrochléalgies

• Elles se manifestent par des douleurs à la flexion et à la pronation contrariée des doigts.
  
  
• Même symptome et même traitement que les autres tendinopathies.
  
  
• Ces douleurs peuvent témoigner d’une compression du nerf cubital au coude.
  
  
• La radio peut mettre en évidence des microcalcifications.

Nouveau :
Ces informations ont été recueillies lors d'une formation destinée à des médecins du travail, en juin 2008, assurée par le Dr Elisabeth Brunet-Guedj, Service de médecine du sport, Hopital Edouard Herriot, Lyon

Mise à jour 15 juin 2008
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